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国民健康保険関係申請書等様式ダウンロード

国民健康保険に関する申請・届出の様式を一覧にしています。

ダウンロードいただき、窓口などに提出いただけます。

 

申請書・届出様式一覧

国民健康保険資格異動届

国民健康保険に加入するとき、国民健康保険を脱退するとき、又は退職者医療制度の対象となったときに届出をします。

国民健康保険被保険者証再交付申請

国民健康保険証をなくしたとき、あるいは汚れたり破れたりして使えなくなったときに再交付をする申請です。

国民健康保険(学)・(遠)被保険者該当・非該当申請

修学のためや施設入所などにより他の市区町村に住民(外国人)登録を移すときに、引続き姫路市の国民健康保険証が必要なときの申請です。

国民健康保険療養費支給申請(兼移送請求)

保険証を使わずに診療を受けたとき、又は医師の指示によりコルセットなどを作ったときなど医療機関で一旦全額自己負担をしたときに申請によって、審査決定された額が払い戻しされる申請です。

高額療養費支給申請

医療機関で治療を受けて、一部負担金が自己負担限度額を超えたときには、その差額分について支給を受けられます。

所得の簡易申告書(国民健康保険)

保険料算定の基礎として、前年中所得の簡易申告書を提出していただき、その申告所得を基に保険料を賦課させていただきます。

国民健康保険料口座振替依頼申請(金融機関用)

国民健康保険料を安心、安全、便利な口座振替で納めることができる申請です。

国民健康保険 海外療養費申請

海外渡航中に治療を受け、そして帰国後、医療費の一部について払い戻しを受ける場合の申請です。

海外療養費申請時の参考資料(国民健康保険用国際疾病分類表)

海外療養費申請において、病名などの翻訳対照表として使用いただけます。

健康保険資格喪失証明書

退職などにより職場の健康保険資格を喪失し、国民健康保険に加入する時に必要な添付書類です。
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