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関連項目

一定の規模以上の土地の形質の変更届出書(土壌汚染対策法)

一定の規模以上の土地の形質の変更届出書(土壌汚染対策法)の様式を掲載しています。

一定の規模以上の土地の形質の変更届出書
(土壌汚染対策法)

一定の規模以上の土地の形質の変更届出書は、3,000平方メートル以上の土地の形質の変更を行おうとする場合に必要な届出です。

 

届出用紙

届出用紙は下記のPDFファイルかエクセルファイルをダウンロードし、A4縦サイズで印刷してください。

一定の規模以上の土地の形質の変更届出書 1枚((PDF形式; 29KB)

一定の規模以上の土地の形質の変更届出書 1枚(エクセル形式; 22KB)

届出書記入上の注意事項
  1. 土地の形質の変更の工事着手日の30日前までに届け出てください。
  2. 記入例等を記載したチラシを環境政策室窓口に備えていますので、参考にしてください。
必要な添付書類
  1. 土地の形質の変更の場所を明らかにした図面
  2. 土地の形質の変更に関する土地所有者の同意書
      (届出義務者と土地所有者が異なる場合のみ)
  3. 形質の変更に係る土地の登記簿全部事項証明書の写し
  4. 土地利用履歴調査票
      (様式・記入例 各1枚(エクセル形式; 44KB))
受付窓口 環境政策室
8時35分~17時20分(土、日、祝日及び年末年始を除く)
その他 届出書の作成や提出等を円滑に行えるよう提出前の相談に対応していますので、ご不明な点がありましたら、環境政策室までお問い合わせ下さい。

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