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指定の申請書(土壌汚染対策法)

指定の申請書(土壌汚染対策法)の様式を掲載しています。

指定の申請書
(土壌汚染対策法)

指定の申請書は、土壌汚染対策法第3条、第4条、第5条の適用を受けない土地について土壌汚染状況調査を行った結果、土壌の汚染状態が基準に適合しないと思料する場合において、要措置区域又は形質変更時要届出区域の指定を受けようとする場合に必要な申請です。

 

申請用紙

申請用紙は下記のPDFファイルかエクセルファイルをダウンロードし、A4縦サイズで印刷してください。

指定の申請書 1枚(PDF形式; 32KB) 
指定の申請書 1枚(エクセル形式; 22KB)

申請書記入上の注意事項

土壌汚染状況調査は公正に、かつ法に定める方法により行われている必要があります。

必要な添付書類
  1. 土壌汚染状況調査の結果
  2. 申請に係る土地の周辺の地図
  3. 申請に係る土地の場所を明らかにした図面
  4. 申請者が申請に係る土地の所有者であることを証する書類
  5. 申請に係る土地の所有者全員の当該申請を行うことについての合意書
      (申請に係る土地に申請者以外の所有者がいる場合のみ)
受付窓口 環境政策室
8時35分~17時20分(土、日、祝日及び年末年始を除く)
その他 申請書の作成や提出等を円滑に行えるよう提出前の相談に対応していますので、ご不明な点がありましたら、環境政策室までお問い合わせ下さい。

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