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病児・病後児保育事業の申請書等様式一覧

病児・病後児保育事業の申請書や医療機関の連絡票等を掲載しています。

注意事項

  • 印刷の際は、A4サイズの長期保存が可能な用紙をご使用ください。(感熱紙は不可)
  • 申請書等の提出はインターネットでは受け付けておりませんのでご了承ください。

 

様式(全施設共通)

  1. 病児・病後児保育利用登録申請書(ワード形式; 35KB) 
  2. 病児・病後児保育利用申請書(ワード形式; 36KB) 
  3. 連絡票(エクセル形式; 16KB) 
  4. 承諾書(ワード形式; 23KB)   

 様式1から4は実施施設にもそなえてあります。

 

実施施設(受付窓口) 

病児・病後児保育施設 病後児保育施設
アメニティホーム広畑学園、わたまちキッズルーム ピューパホール、専徳寺保育園 勝原駅前分園

 ※「乳児ホームるり」での病後児保育は休止しています。

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