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請求関連様式について

 障害福祉サービス等に係る給付費請求に関連する様式についてご案内しています。

請求関連様式

現在使用している様式

  (注5)印については平成30年4月に追加したものです。
  (注4)印については平成29年4月に追加したものです。
  (注3)印については平成28年6月に追加したものです。
  (注2)印については平成27年4月に修正したものです。
  (注1)印については平成26年4月に追加、修正したものです(「共同生活介護」を削除ほか)。

 

介護給付費・訓練等給付費等の請求書、明細書、サービス提供実績記録票を掲載しています。

 

地域生活支援給付費等の請求書、明細書、サービス提供実績記録票を掲載しています。

 

障害児通所給付費・入所給付費等請求書、明細書、サービス提供実績記録票を掲載しています。

 

 利用者負担上減額管理結果票、上限額管理事務届出書を掲載しています。

 

入退院・入院時支援報告書、外泊報告書を掲載しています。

 

就労継続支援A型の利用時間減算確認シートを掲載しています。

 

契約内容報告書を掲載しています。

 

過誤申立書を掲載しています。(兵庫県HP掲載様式引用)

 

支払い口座の登録様式を掲載しています。

 

過去の様式

介護給付費・訓練等給付費等の請求書、明細書、サービス提供実績記録票を掲載しています。

地域生活支援給付費等の請求書、明細書、サービス提供実績記録票を掲載しています。

障害児通所給付費・入所給付費等請求書、明細書、サービス提供実績記録票を掲載しています。 

 

入退院・入院時支援報告書、外泊報告書を掲載しています。

 

契約内容報告書を掲載しています。

 

過誤申立書を掲載しています。

事業運営安定化事業(激変緩和措置)に関する様式

平成24年4月、新体系定着支援事業の実施について

平成21年4月、事業運営安定化事業及び通所サービス等利用促進事業の実施について

資料の閲覧方法についてのご案内

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