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[地域密着型サービス]届出書類様式一覧

 介護保険法における指定地域密着型サービス事業者及び指定地域密着型介護予防サービス事業者の申請・届出に係る様式についてご案内しています。随時、様式を見直しますので、新たに申請・届出を行う際には新しい様式で作成してください。

申請・届出様式(2019年4月1日更新)

申請・届出の種類  様式
新たに指定申請を行う場合 様式第3号指定申請書(地域密着型サービス)(ワード形式; 75KB)
指定更新の申請を行う場合 様式第4号指定更新申請書(地域密着型サービス)(ワード形式; 69KB)
届出内容に変更が合った場合 様式第6号変更届出書(ワード形式; 56KB)
休止中の事業所を再開する場合 様式第7号再開届出書(ワード形式; 36KB)
事業所を休止する場合 様式第8号廃止・休止届出書(ワード形式; 38KB)
事業所を廃止する場合 様式第8号廃止・休止届出書(ワード形式; 38KB)
指定を辞退する場合(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護) 様式第9号指定辞退届出書(ワード形式; 36KB)
介護給付費算定(加算・減算)を変更する場合 [地域密着型]介護給付費算定に係る体制等に関する届出 (掲載ページに移動します)
業務管理体制の整備に関する届出内容を変更する場合 [介護保険]業務管理体制整備に関する届出 (掲載ページに移動します)
老人福祉法に関する届出内容を変更する場合 老人福祉法関係の届出 (掲載ページに移動します)

添付書類(2019年4月1日更新)

様式番号

様式名
添付書類1

勤務形態一覧表【地域密着型通所介護(療養通所介護)・総合事業通所介護】(エクセル形式; 79KB)

勤務形態一覧表【(介護予防)認知症対応型共同生活介護】(エクセル形式; 58KB)

勤務形態一覧表【(介護予防)小規模多機能型居宅介護】(エクセル形式; 59KB)

勤務形態一覧表【看護小規模多機能型居宅介護】(エクセル形式; 66KB)

勤務形態一覧表【特別養護老人ホーム・ショートステイ(ユニット型)】(エクセル形式; 162KB) 

勤務形態一覧表【その他のサービス】(エクセル形式; 46KB)

添付書類2-2 開設者経歴書(ワード形式; 42KB)
添付書類2-3 管理者経歴書(ワード形式; 41KB)
添付書類2-4

計画作成担当者経歴書(小規模多機能型居宅介護)(ワード形式; 40KB)

添付書類2-5 計画作成担当者経歴書(認知症対応型共同生活介護)(ワード形式; 38KB)
添付書類3 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(エクセル形式; 55KB)
添付書類4 雇用期間証明書(エクセル形式; 39KB)
添付書類4-2 従事証明書(オペレーター)(ワード形式; 33KB)
添付書類5

平面図(エクセル形式; 37KB)

記入例(PDF形式; 177KB) 

添付書類6 居室面積一覧表(エクセル形式; 32KB)
添付書類7 設備・備品等一覧表(ワード形式; 29KB)
添付書類8 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(ワード形式; 28KB)
添付書類9 収支予算書(エクセル形式; 53KB) 
添付書類11 夜間対応型訪問介護の随時訪問介護サービスの委託先(ワード形式; 39KB) 
添付書類12 事業所運営推進会議(ワード形式; 31KB)
添付書類12-2 介護・医療連携推進会議(ワード形式; 33KB) 
添付書類13-1 誓約書・代表者名簿(ワード形式; 92KB)

 該当するサービスについて、以下の条文をご確認ください。

地域密着型サービス(ワード形式; 34KB)

地域密着型介護予防サービス(ワード形式; 33KB) 

介護予防・日常生活支援総合事業(ワード形式; 34KB) 

添付書類13-2 誓約書・管理者名簿(ワード形式; 90KB)
添付書類16 事業所一覧(ワード形式; 47KB) 
添付書類17 被保険者一覧表(市外みなし指定対象者)(エクセル形式; 53KB) 
添付書類18 連携訪問看護事業所一覧(ワード形式; 40KB)
添付書類19 一部委託先一覧(ワード形式; 38KB) 
添付書類20 随時訪問等サービス委託先(夜間対応型訪問介護)(ワード形式; 38KB) 
添付書類21   「社会保険」及び「労働保険」への加入状況にかかる確認票(ワード形式; 48KB)
添付書類22  運営規程(新旧対照表)(エクセル形式; 14KB) 
添付書類23 利用者の措置一覧表(エクセル形式; 14KB)

 

介護給付費算定に係る体制等届出関係

様式番号 様式名
別紙5 介護給付費の割引に係る割引率の設定について(エクセル形式; 38KB)
別紙5-2 地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について(エクセル形式; 40KB)
別紙8 緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書(エクセル形式; 74KB)
別紙8-3 訪問看護体制強化加算に係る届出書(看護小規模多機能型居宅介護事業所)(エクセル形式; 42KB)

別紙9

夜間看護体制に係る届出書(エクセル形式; 37KB)
別紙9-4 看取り介護体制に係る届出書(エクセル形式; 40KB)
別紙9-5 看取り介護加算に係る届出書(特定施設、認知症対応型共同生活介護)(エクセル形式; 37KB)
別紙9-6 看取り連携体制加算に係る届出書(小規模多機能型居宅介護)(エクセル形式; 34KB)
別紙9-7 看護体制加算に係る届出書(エクセル形式; 76KB)
別紙11 栄養マネジメントに関する届出書(エクセル形式; 42KB)
別紙12-4  サービス提供体制強化加算に関する届出書((総合事業)通所介護事業所・地域密着型通所介護事業所・療養通所介護事業所)(エクセル形式; 48KB)
別紙12-6 サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)短期入所生活介護事業所・介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設)(エクセル形式; 53KB)

別紙12-6 -2 

日常生活継続支援加算に係る届出書(介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設)(エクセル形式; 48KB)

Q&A(PDF形式; 211KB) 

別紙12-8 サービス提供体制強化加算に関する届出書(夜間対応型訪問介護事業所)(エクセル形式; 58KB)
別紙12-9 サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)認知症対応型通所介護事業所)(エクセル形式; 51KB)
別紙12-10 サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)小規模多機能型居宅介護事業所)(エクセル形式; 57KB)
別紙12-11 サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)認知症対応型共同生活介護事業所)(エクセル形式; 55KB)
別紙12-12 サービス提供体制強化加算に関する届出書(定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所)(エクセル形式; 58KB)
別紙12-13 サービス提供体制強化加算に関する届出書(看護小規模多機能型居宅介護事業所)(エクセル形式; 54KB)
別紙12-14 サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)特定施設、地域密着型特定施設)(エクセル形式; 53KB)
別紙18-2 中山間地域等における小規模事業所加算に係る届出書(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)(ワード形式; 32KB)
別紙22 夜勤職員配置加算に係る届出書(短期入所生活介護、地域密着型介護老人福祉施設)(エクセル形式; 51KB)
別紙23 認知症専門ケア加算に係る届出書(エクセル形式; 46KB)
別紙24 夜間ケア加算に関する届出書(エクセル形式; 40KB)
別紙26 中重度者ケア体制加算に関する届出書(通所介護、通所リハビリテーション、地域密着型通所介護)(エクセル形式; 45KB)
別紙27 認知症加算に関する届出書(通所介護、地域密着型通所介護)(エクセル形式; 43KB)
別紙33 選択的サービス複数実施加算に係る届出書(総合事業通所介護)(エクセル形式; 39KB)
別紙34  ADL維持等加算に係る届出書(通所介護事業所・地域密着型通所介護事業所)(エクセル形式; 42KB) 
別紙35  入居継続支援加算に関する届出(エクセル形式; 38KB)
別紙36  配置医師緊急時対応加算に係る届出書(エクセル形式; 39KB)
別紙37  介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書(エクセル形式; 38KB) 
別紙41  介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引(エクセル形式; 38KB) 
別紙43  サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所型サービス(独自))(エクセル形式; 71KB) 

手続き等に関する問い合わせ先

姫路市健康福祉局監査指導課

事業所指定担当(本庁舎6階)

電話 079-221-2490 ファクス 079-221-2487

このページの作成・発信部署
電話番号: 079-221-2387、079-221-2490   ファクス番号:079-221-2487

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