検索方法
  • 防災
  • 消防・救急
  • 安全安心・消費生活
  • 戸籍・住民票・証明
  • 国民健康保険・後期高齢者医療保険・国民年金
  • 税金
  • 各種相談・人権
  • 市民活動・交流・男女共同参画
  • ごみ・リサイクル・美化
  • 花と緑・植物
  • 住まい・土地
  • 水道・下水道
  • 環境保全・自然環境
  • 子育て・保育
  • 教育・学校
  • 生涯学習・図書館
  • 姫路わくわくチャイルド
  • 国民健康保険・国民年金など
  • 健康・衛生
  • 福祉・介護
  • 福祉医療費・こども医療費助成制度
  • 休日・夜間の窓口案内
  • 観光・レジャー・スポーツ
  • 市内おでかけ施設情報
  • 文化・芸術
  • 文化財・歴史
  • 世界遺産姫路城マラソン
  • 姫路市Webマップで施設を探す
  • 姫路観光ナビひめのみち
  • 姫路市総合計画「ふるさと・ひめじプラン2020」
  • 地方創生
  • 連携中枢都市圏構想
  • 道路・河川・港湾・交通・公園
  • 開発・建築
  • 都市計画・まちづくり
  • 市政一般・広報・情報公開
  • 政策・財政・行政改革
  • 情報政策・IT
  • 監査・検査
  • 選挙・議会
  • 主な公共施設一覧

[居宅サービス]届出書類様式一覧

介護保険法における指定居宅サービス事業者等(地域密着型サービスを除く)の申請・届出に係る様式についてご案内しています。
随時、様式を見直しますので、新たに申請・届出を行う際には新しい様式で作成してください。

申請・届出様式(2019年4月1日更新)

申請・届出の種類 様式 
新たに指定申請を行う場合 様式第1号指定(許可)申請書(ワード形式; 93KB)
指定更新の申請を行う場合 様式第2号指定(許可)更新申請書(ワード形式; 89KB)
みなし指定を不要とする場合 様式第5号指定を不要とする旨の申出書(ワード形式; 54KB)
共生型による特例を適用せず指定を受ける場合 様式第5号の2特例による指定を不要とする旨の申出書(ワード形式; 48KB)
届出内容に変更が合った場合 様式第6号変更届出書(ワード形式; 56KB)
休止中の事業所を再開する場合 様式第7号再開届出書(ワード形式; 36KB)
事業所を休止する場合 様式第8号廃止・休止届出書(ワード形式; 38KB)
事業所を廃止する場合 様式第8号廃止・休止届出書(ワード形式; 38KB)
指定を辞退する場合(介護老人福祉施設・介護療養型医療施設) 様式第9号指定辞退届出書(ワード形式; 36KB)
介護老人保健施設の開設許可事項を変更する場合 様式第10号介護老人保健施設開設許可事項変更届出書(ワード形式; 38KB)
介護老人保健施設の管理者を変更する場合 様式第11号介護老人保健施設管理者承認申請書(ワード形式; 37KB)
介護老人保健施設に関する広告を行う場合 様式第12号介護老人保健施設広告事項許可申請書(ワード形式; 35KB)
介護療養型医療施設の定員を変更する場合 様式第13号指定介護療養型医療施設指定変更申請書(ワード形式; 37KB)
介護医療院の開設許可事項を変更する場合 様式第10号の2介護医療院開設許可事項変更届出書(ワード形式; 39KB)
介護医療院の管理者を変更する場合 様式第11号の2介護医療院管理者承認申請書(ワード形式; 38KB)
介護医療院に関する広告を行う場合 様式第12号の2介護医療院広告事項許可申請書(ワード形式; 36KB)
介護給付費算定(加算・減算)を変更する場合 [居宅サービス]介護給付費算定に係る体制等に関する届出 (掲載ページに移動します)
業務管理体制の整備に関する届出内容を変更する場合 [介護保険]業務管理体制整備に関する届出 (掲載ページに移動します)
老人福祉法に関する届出内容を変更する場合 老人福祉法関係の届出 (掲載ページに移動します)

付表(2019年4月1日更新)

様式番号 様式名
付表1 記載事項【(総合事業)訪問介護】(エクセル形式; 19KB)
付表2  記載事項【(介護予防)訪問入浴介護】(エクセル形式; 15KB)
付表3 記載事項【(介護予防)訪問看護】(エクセル形式; 20KB)
付表4 記載事項【(介護予防)訪問リハビリテーション】(エクセル形式; 18KB)
付表5 記載事項【(介護予防)居宅療養管理指導】(エクセル形式; 20KB)
付表6 記載事項【(総合事業)通所介護】(エクセル形式; 17KB)
付表7 記載事項【(介護予防)通所リハビリテーション】(エクセル形式; 17KB)
付表8-1 記載事項【(介護予防)短期入所生活介護】(単独型)(エクセル形式; 22KB)
付表8-2 記載事項【(介護予防)短期入所生活介護】(本体施設が特別養護老人ホームの場合の空床利用型・併設事業所型)(エクセル形式; 23KB)
付表8-3 記載事項【(介護予防)短期入所生活介護】(本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型)(エクセル形式; 24KB)
付表9 記載事項【(介護予防)短期入所療養介護】(エクセル形式; 18KB)
付表10 記載事項【(介護予防)特定施設入居者生活介護】(エクセル形式; 23KB)
付表11 記載事項【(介護予防)福祉用具貸与】(エクセル形式; 14KB)
付表12 記載事項【特定(介護予防)福祉用具販売】(エクセル形式; 14KB)
付表13 記載事項【居宅介護支援】(エクセル形式; 18KB)
付表14 記載事項【介護老人福祉施設】(エクセル形式; 24KB)
付表15 記載事項【介護老人保健施設】(エクセル形式; 24KB)
付表16-1 記載事項【介護療養型医療施設】(病院による場合)(ワード形式; 76KB)
付表16-2 記載事項【介護療養型医療施設】(診療所による場合)(ワード形式; 56KB)
付表26 記載事項【介護医療院】(エクセル形式; 24KB)

様式(2019年4月1日更新)

様式番号 様式名 
添付書類1

勤務形態一覧表【(総合事業)訪問介護】(エクセル形式; 76KB)

勤務形態一覧表【(介護予防)訪問看護】(エクセル形式; 76KB)

勤務形態一覧表【(総合事業)通所介護】(エクセル形式; 79KB)

勤務形態一覧表【居宅介護支援】(エクセル形式; 73KB)

勤務形態一覧表【特別養護老人ホーム・ショートステイ(ユニット型)】(エクセル形式; 162KB)

勤務形態一覧表【特別養護老人ホーム・ショートステイ(従来型)】(エクセル形式; 92KB)

勤務形態一覧表【その他のサービス】(エクセル形式; 46KB)(エクセル形式; 46KB)

添付書類2-1

経歴書(ワード形式; 49KB)

添付書類3  当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(エクセル形式; 64KB)
添付書類5

平面図(エクセル形式; 37KB)

記入例(PDF形式; 177KB) 

添付書類6 居室面積一覧表(エクセル形式; 32KB)
添付書類7

設備・備品等一覧表(ワード形式; 29KB)

添付書類8 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(ワード形式; 28KB)
添付書類9  収支予算書(エクセル形式; 53KB) 
添付書類10-1 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地(指定居宅サービス事業者)(エクセル形式; 29KB)
添付書類10-2

受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地(指定介護予防サービス事業者)(エクセル形式; 36KB)

添付書類13-1 誓約書・代表者名簿(ワード形式; 92KB)

 該当するサービスについて、以下の条文をご確認ください

添付書類13-2 誓約書・管理者名簿(ワード形式; 90KB)
添付書類14  実務経験証明書(サービス提供責任者)(ワード形式; 30KB) 
添付書類16  事業所一覧(ワード形式; 44KB)
添付書類21 「社会保険」及び「労働保険」への加入状況にかかる確認票(ワード形式; 47KB)
添付書類22 運営規程(新旧対照表)(エクセル形式; 14KB)
添付書類23 利用者の措置一覧表(エクセル形式; 14KB)

手続き等に関する問い合わせ先

姫路市健康福祉局監査指導課

事業所指定担当(本庁舎6階)

電話 079-221-2490 ファクス 079-221-2487

このページの作成・発信部署
電話番号: 079-221-2387、079-221-2490   ファクス番号:079-221-2487

姫路市公式アプリひめじプラス

姫路市公式フェイスブックページ

姫路市公式インスタグラム

姫路動画チャンネル

Copyright(C) 2018 Himeji City. All right Reserved.
姫路市役所(法人番号:1000020282014)  
〒670-8501 兵庫県姫路市安田四丁目1番地