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(介護予防)認知症対応型通所介護事業者指定更新申請書類一覧

認知症対応型通所介護事業者・介護予防認知症対応型通所介護事業者の指定更新申請書類を掲載しています。

申請書類一覧

 申請に必要な書類を一覧にしてご案内しています。それぞれ様式のリンクよりファイルをダウンロードしてご覧いただけます。

※指定地域密着型サービス事業者指定更新申請書と指定地域密着型介護予防サービス事業者指定更新申請書を1冊づつファイリングし、ファイルの背面に「指定地域密着型サービス事業者指定更新申請書 事業所名」・「指定地域密着型介護予防サービス事業者指定更新申請書 事業所名」を記入してください。

※申請書類一覧表の上から順に綴じて、項目番号のインデックスを付けてください。

番号 書 類 名 様 式
1

指定更新申請書(本体)

様式第6号(ワード形式; 57KB)
2
  • 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護介護事業所の指定に係る記載事項(単独型・併用型)の場合は付表2-1
  • 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(共用型)の場合は付表2-2
  • 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項は付表2-3
付表2-1(ワード形式; 80KB)
付表2-2(ワード形式; 84KB)
付表2-3(ワード形式; 31KB)
3

申請者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等

  • 地域密着型サービスを実施する旨の記載のある定款又は寄附行為の写し
  • 地域密着型サービスを実施する旨の記載のある登記事項証明書の原本又は条例の写し
任意様式
4

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

  • 管理者、生活相談員、看護職員、介護職員、機能訓練相談員、従業者全員の勤務すべき時間数(4週間分)を記入した勤務表
  • 看護職、機能訓練指導員等は資格者証等の写しを添付して下さい。
  • 単位ごとに作成して下さい。
  • 兼務している場合は時間数を按分し、職種ごとに分けて記載して下さい。
参考様式1(エクセル形式; 22KB)
5

管理者の経歴書

  • 受講した研修の修了証の写しを添付して下さい。
参考様式2-1(ワード形式; 31KB)
6

事業所の平面図

  • 用途・面積・各居室の定員を明示した図面
  • 事業所の外観、各居室、設備等の写真
    • 外観(正面)、出入口、食堂、浴室、機能訓練室、静養室、事務室、相談室、その他非常災害に際して必要な設備の各写真
    • 写真はA4の用紙に貼付し、説明を記入して下さい。
任意様式
(A4版)
7

設備・備品等一覧表

  • 送迎車は必ず記載して下さい。ナンバーの確認できる写真と車検証の写しを添付して下さい。
  • 非常災害時の設備(消火器、火災報知器等)を記載して下さい。
  • 購入金額が概ね1万円以上の備品について記載して下さい。
参考様式5(ワード形式; 21KB)
8

運営規程
次の事項について、記載して下さい。

  • 事業の目的、運営方針、事業所の名称、所在地、従業者の員及び職務内容、利用定員、営業日、営業時間、サービス提供時間、サービスの実施区域
  • 指定(介護予防)認知症対応型通所介護の内容及び利用料その他の費用の額
  • 緊急時対処方法、非常災害対策、苦情・処理対策
  • その他運営に関する重要事項
  • 1日のサービス提供の流れが分かるプログラム

(注意事項)

認知症対応型通所介護と介護予防認知症対応通所介護は対象者、目的が異なりますので、分けて作成して下さい。

任意様式
9

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
次の事項について、記載して下さい。

  • 利用者からの相談又は苦情に対応する常設の窓口(連絡先)、担当者の配置
  • 利用者等からの相談又は苦情処理を円滑かつ迅速に行うための処理体制・手順
  • 苦情があったサービス事業者に対する対応、方針等
  • その他参考事項
参考様式7(ワード形式; 20KB)
10

サービス提供実施単位一覧表

  • 各単位の利用定員、サービス提供時間を曜日ごとに記載して下さい。
参考様式8(ワード形式; 27KB)
11

当該申請に係る資産の状況

  • 決算の状況等が分かる書類
    • 直近の決算書の写し(表紙及び賃借対照表)
    • 決算書がない場合は、法人名義の預金通帳の写し
  • 事業計画書(指定予定年月日から1年間のもの)
    次の事項について、記載して下さい。
    • 事業の目的等、事業の開始日
    • 職員の配置数
    • 利用者数
    • 収支予算書
    • 損害賠償発生時に対応が可能であることが分かる書類(損害保険証書の写し)
任意様式
12

介護予防認知症対応型通所介護を行わない場合

介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書(参考様式9-1)

介護予防認知症対応型通所介護を行う場合

介護保険法第78条の2第4号各号及び第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(参考様式9-2)

 

参考様式9-1、参考様式9-2は両面印刷して提出して下さい。

参考様式9-1(ワード形式; 56KB)

参考様式9-2(ワード形式; 69KB)

13
  • 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス)

別紙1-3と備考1-3を両面コピーをして提出して下さい。

  • 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の状況)

別紙1-4と備考1-4を両面コピーをして提出して下さい。

  • 地域密着型サービス事業所又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について(別紙5-2)

告示どおりの単位とする場合は提出不要

別紙1-3(エクセル形式; 41KB)
備考1-3(エクセル形式; 34KB)
別紙1-4(エクセル形式; 34KB)
備考1-4(エクセル形式; 34KB)
別紙5-2(エクセル形式; 22KB)
14

建物賃貸契約書(自己所有でない場合)
次の事項について、記載して下さい。

  • 所在地、構造、床面積、賃貸期間等
任意様式
15

土地賃貸契約書(自己所有でない場合)
次の事項について、記載して下さい。

  • 所在地、構造、地籍、賃貸期間等
任意様式
16 建築基準法の規定による検査済証の写し 任意様式
17 消防用設備等検査済証写し 任意様式
18

利用契約書
次の事項について、記載して下さい。

  • 契約期間、サービスの内容、利用料金
  • 個人情報の保持、賠償責任、相談・苦情対応
  • その他必要事項
任意様式
19

重要事項説明書
次の事項について、記載して下さい。

  • 法人の状況、施設の概要、居室の概要
  • 職員の配置状況、勤務体制
  • サービスの内容、利用料金
  • 苦情・相談処理
任意様式

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