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ホーム > 各課HPフォルダ(健康福祉系) > 介護保険課 > 各種申請手続きのご案内 > 特別養護老人ホーム入所申込に必要な認定調査票(基本調査)の写し交付申請

特別養護老人ホーム入所申込に必要な認定調査票(基本調査)の写し交付申請

特別養護老人ホーム入所申込に必要な認定調査票(基本調査)の写し交付申請手続きについてご案内します。

 

申請事務の概要

兵庫県の「介護老人福祉施設・入所コーディネートマニュアル」が平成22年4月1日付で改正されたことにより、特別養護老人ホームの入所申込の際に、認定調査票(基本調査)の写しを添付することが必要となりました。 介護保険課では、特別養護老人ホームへの入所を希望される方を対象に、認定調査票(基本調査)の写しを提供しています。

 

申請する際の注意事項

  • 市役所2階の介護保険課の窓口で申請してください。出先機関(支所等)では交付できません。
  • 平成30年4月1日から、特別養護老人ホームの入所に必要な資料の提供に関しては、その複写料を無料とします。これに伴い、様式等が変更されますので、ご注意ください。

 

申請の様式

平成30年3月31日以前の申請様式  
平成30年4月1日以降の申請様式 

 

申請書記入上の注意事項

申請書記入例を参考に記入してください。

 

申請者

  • 要介護1から5の被保険者(以下、「本人」といいます。)  
  • 本人の配偶者、子、父母、その他現に本人の介護を行う親族
  • 本人の法定代理人  

 

必要な確認書類

  • 介護保険被保険者証
    要介護認定・要支援認定申請中の場合等は介護保険資格者証をご持参ください。
  • 窓口に来庁されるご家族の身分証明書(運転免許証等)
  • 本人の法定代理人が申請する場合は、上記2点の確認書類に加えて、申請者が法定代理人であることを示す書類

 

受付窓口

姫路市役所2階 介護保険課

出先機関では交付できません。必ず姫路市役所本庁舎までお越しください。 

 

複写料

認定調査票(基本調査)の写し交付実費として、1枚につき10円

平成30年4月1日から、特別養護老人ホーム入所申込に供するための認定調査票(基本調査)の写しの交付は、その複写料を無料とします。 

 

交付部数

複数の施設に申込される場合は、それぞれ1枚必要となってきますので、必要部数を窓口でお伝えください。

平成30年4月1日以降は、交付部数を1部のみとします。複数の施設に申込される場合は、交付後に、自身で複写してお使いください。 

 

その他

  • 特別養護老人ホームの入所には、原則、要介護3以上であることが必要です。 
  • 入所申込施設においてこの手続きを代行してもらえる場合がありますので、各施設でお尋ねください。
  • 特別養護老人ホームの入所以外の目的で、資料の提供を受けたい場合は、介護保険課認定担当(079-221-2447)までご相談ください。  

 

問い合わせ先

介護保険課 認定担当
電話番号:079-221-2447 ファクス番号:079-221-2925

 

このページの作成・発信部署
電話番号: 079-221-2445/2447/2449/2923   ファクス番号:079-221-2925

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