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特別養護老人ホーム入所申込に必要な認定調査票(基本調査)の写し交付申請

 特別養護老人ホーム入所申込に必要な認定調査票(基本調査)の写し交付申請手続きについてご案内します。

申請事務の概要

 兵庫県の「介護老人福祉施設・入所コーディネートマニュアル」が平成22年4月1日付で改正されたことにより、特別養護老人ホームの入所申込の際に、認定調査票(基本調査)の写しを添付することが必要となりました。 

申請する際のご注意

 市役所2階の介護保険課の窓口で申請してください。出先機関(支所等)では交付できません。

 

 

手続きの概要

申請用紙

要介護認定関係資料写し交付申請書(PDF形式; 81KB)

要介護認定関係資料写し交付申請書の書き方の見本(PDF形式; 118KB)

申請書記入上の注意事項 申請書記載例を参考に記入してくだい。
必要な添付書類
  • 介護保険被保険者証
    ※要介護認定・要支援認定申請中の場合等は介護保険資格者証をご持参ください。
  • 窓口に来庁されるご家族様の身分証明書(免許証・保険証等)
受付窓口 介護保険課(毎週水曜日の午後と木曜日の午後は交付できません)
手数料  認定調査票(基本調査)の写し交付実費として、1枚につき10円
その他

複数の施設に申込される場合は、それぞれ1枚必要となってきますので、必要部数を窓口でお伝えください。

なお、入所申込施設においてこの手続きを代行してもらえる場合がありますので、各施設でお尋ねください。

 

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