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居宅(介護予防)サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

ケアプランを作成依頼又は変更したときに届出していただく手続きをご案内しています。

申請事務の概要

 在宅で介護サービス又は総合事業サービスを利用するには、ケアプランの作成が必要です。 居宅(介護予防)サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書は、居宅介護支援事業者又は地域包括支援センターにケアプランの作成を依頼し合意したことを市へ届出していただくものです。

届出が必要となるサービス】(介護予防サービスも同様)

  • 訪問介護
  • 訪問入浴介護
  • 訪問看護
  • 訪問リハビリテーション
  • 福祉用具の貸与
  • 通所介護
  • 通所リハビリテーション
  • 短期入所生活介護
  • 短期入所療養介護
  • 総合事業訪問介護
  • 総合事業訪問生活援助
  • 総合事業通所介護 

 

申請用紙

居宅(介護予防)サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(PDF形式; 233KB) 

居宅(介護予防)サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書の書き方の見本(PDF形式; 405KB)

申請書記入上の注意事項 申請書記載例を参考に記入してくだい。
必ず届出書に居宅介護支援事業者又は地域包括支援センターによる確認(確認印欄に押印)を受けたうえで届出してください。
必要な添付書類
  • 介護保険被保険者証
    要介護認定・要支援認定申請中の場合等は介護保険資格者証を添付してください。
受付窓口 介護保険課、家島事務所、支所、駅前市役所、出張所、サービスセンター、保健福祉サービスセンター
居宅介護支援事業者又は地域包括支援センターに提出代行を依頼することもできます。
手数料 ケアプランを作成する費用は、全額保険でまかなわれ、自己負担はありません。
その他

施設に入所してサービスを受ける方や、要介護・要支援認定のみを受け在宅でサービスの利用予定がない方は、 届出の必要はありません。
届出なく在宅でサービスを利用された場合は、介護費用を全額(10割)支払っていただいた後、 市に償還払いの支給申請を行い、9割分の払い戻しを受けることになりますので、届出もれがないようにご注意ください。

 

暫定ケアプランでサービスを利用される場合の届出について 平成19年4月以降の暫定ケアプランの取扱いについて(PDF形式; 75KB)(平成23年4月1日付介護保険課作成)
届出日を遡及して受付ができる事例について

居宅サービス計画作成依頼届けに関する確認(PDF形式; 997KB)(平成23年7月28日長寿・介護保険課説明会資料)

 

問い合わせ先

介護保険課 受給者管理給付担当
電話番号:079-221-2449 ファクス番号:079-221-2925

 

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