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小規模多機能居宅介護(介護予防)事業所用居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書

小規模多機能居宅介護(介護予防)事業所用居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書についてご説明しています。

小規模多機能型居宅介護(介護予防)サービスの概要

住みなれた地域での生活を継続するために、身近な生活圏域ごとにサービスの拠点をつくり、通所を中心に利用者の選択に応じて訪問系のサービスや泊まりのサービスを組み合わせて多機能なサービスが提供されます。
居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書は、小規模多機能型居宅介護(介護予防)事業所へ登録したことを届出していただくものです。

 

申請用紙

小規模多機能型居宅介護(介護予防)事業所用
居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書
(PDF形式; 233KB)

小規模多機能型居宅介護(介護予防)事業所用
居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書の書き方の見本
(PDF形式; 322KB)

申請書記入上の注意事項 申請書記載例を参考に記入してくだい。
必ず届出書に小規模多機能型居宅介護(介護予防)事業者による確認(確認印欄に押印)を受けたうえで届出してください。
必要な添付書類  介護保険被保険者証
※要介護認定・要支援認定申請中の場合等は介護保険資格者証を添付してください。
受付窓口 介護保険課
※小規模多機能型居宅介護(介護予防)事業者に提出代行を依頼することもできます。
手数料 居宅サービス計画を作成する費用は、全額保険でまかなわれ、自己負担はありません。
その他

届出なくサービスを利用された場合は、介護費用を全額(10割)支払っていただいた後、 市に償還払いの支給申請を行い、9割分の払い戻しを受けることになりますので、届出もれがないようにご注意ください。

小規模多機能型居宅介護(介護予防)事業所の方へ

姫路市では、居宅(介護予防)サービス作成依頼(変更)届出書は、小規模多機能型居宅介護(介護予防)事業所で給付管理票を作成する月に提出してください。

  • 利用が1月未満の給付管理票の作成と居宅介護(介護予防)支援費の取扱い

平成18年4月改定関係Q&A vol.2(PDF形式; 665KB)(問38参照)

  • 給付管理票と請求明細書の記載について

平成18年4月制度改正にかかる請求明細書・給付管理票の記載例について(PDF形式; 799KB)(参照) 

 

問い合わせ先

介護保険課 受給者管理給付担当
電話番号:079-221-2449 ファクス番号:079-221-2925

 

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