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妊娠届出書(母子健康手帳交付申請)

 妊娠がわかったら、妊娠届出書を提出し母子健康手帳の交付を受けましょう。母子健康手帳は、妊娠中そして出産後のお母さんと子どもの健康を記録する大切な手帳です。
概要
申請用紙

 妊娠届出書(PDF形式; 306KB)

   妊娠届出書の書き方見本(PDF形式; 417KB) 

  • A4縦サイズで印刷してください。
申請書記入上の注意事項
  • 「住所」の欄には、住民票上の住所を記載してください。
  • 「届出人」の欄には、届出人の氏名および妊婦との続柄を記載してください。妊婦本人の場合は押印を省略することができます。
  •  2ページ目(裏面)のアンケートにもご記入ください。
申請方法

 プリントアウトした届出書に記入の上、受付窓口へ持参してください。
 Eメール、郵送等による申請はできません。

 母子健康手帳交付場所のご案内ちらし(PDF形式; 276KB)

 持ち物

妊婦本人が来所される場合

  1. 妊娠届出書(産科医療機関で配布しています。当日、窓口でもお渡しできます。)
  2. 個人番号確認書類
    通知カード、個人番号カード(注)等
  3. 身元確認書類
    個人番号カード(注)、運転免許証、パスポート等、顔写真付きのもの 

(注)個人番号カードで(2)・(3)の両方を兼ねることができます。 

 

代理の方が届け出される場合 

  1. 妊娠届出書(委任状欄記載のこと)
  2. 妊婦本人の個人番号確認書類
  3. 代理人の認め印と身元確認書類
受付窓口

中央保健センター(1階申請受付窓口) 、中央保健センター北分室(北保健福祉サービスセンター)中央保健センター安富分室(安富保健福祉サービスセンター)南保健センター南保健センター家島分室(家島保健福祉サービスセンター)西保健センター

 

関連情報

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