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不妊に悩む方への特定治療支援事業の申請書類

 姫路市では、特定不妊治療(体外受精及び顕微授精)を受けられたご夫婦に対し、経済的な負担の軽減を図るため、治療に要する費用の一部を助成します。

申請書類

(1)申請用紙

A4縦サイズで印刷してください。

[記入上の注意]

  • 「日付」の欄には、届出日の日付を記入してください。
  • 「住所」はご夫婦の住所を記入してください。
    夫婦の居所が異なる場合に、住所以外の居所を「住所(1)」に記入してください。
  • 夫婦両方の記名押印が必要です。印鑑は別々のものを使用してください。

(2)受診等証明書

A4縦サイズで印刷してください。


[記入上の注意] 

  • 指定医療機関の医師に記入してもらってください。

(3)領収書

  • 原本(医療費控除などで原本が必要な場合は、窓口でコピーをとります)

(4)住民票等


(5)戸籍謄本(抄本) 

  • 姫路市で初めて助成を受ける方及び住民票では夫婦の婚姻関係が確認できない方は必要です。(発行から3か月以内のもの) 

(6)市民税・県民税(所得・課税)証明書

  • 夫婦それぞれについて、最新の課税証明書が必要です。
  • 所得が0円の場合も必要です。

(7)相手方登録申出書


(8) 誓約書


 (9)通帳・印鑑

振込先を登録する際に必要です。

  •  (1)、(2)、(7)、(8)は保健所1階窓口にもあります。
  •  (4)、(5)、(6)は市役所・駅前市役所・支所・出張所・サービスセンター等で交付しています。(証明書交付に必要な手数料は自己負担になります。)
  •  年度がかわると、過去に申請をしている場合でも、(8)以外のすべての書類が必要です。((5)、(7)は該当者のみ。)
  •  同じ年度内で2回目以降の申請の場合、住所に変更がなければ(4)は省略可能です。(6)についても提出が必要な証明書の年度が前回と同じであれば省略可能です。

 

申請方法

(1)~(9)すべてをそろえて、保健所1階申請受付窓口へ提出してください。

 

その他

詳しくは、不妊に悩む方への特定治療支援事業のページをご覧ください。

このページの作成・発信部署
〒670-8530   姫路市坂田町3番地  
電話番号: 079-289-1641   ファクス番号:079-289-0210

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