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予防接種実施医療機関宛て情報

予防接種実施要領等、予防接種実施医療機関が予防接種を実施するために必要な情報を提供します。

「姫路市医師会用」予防接種実施要領(平成29年6月26日修正分)

 

手順書添付書類 

  1. 別紙1「予防接種済証」(PDF形式; 75KB) 
  2. 別紙2「予防接種事故(過誤)報告書」(PDF形式; 169KB) (平成29年5月1日様式変更)
  3. 別紙3「予防接種後副反応報告書」(PDF形式; 214KB)
  4. 別紙4「長期療養が必要な疾患で定期予防接種を受ける機会を逸した予防接種についての申請書」(PDF形式; 133KB)
  5. 別紙5「長期療養が必要な疾患等で定期予防接種を受ける機会を逸した方で予防接種を希望される方へ」(PDF形式; 153KB)
  6. 別紙6「不応用予診票」(PDF形式; 195KB) (A類予防接種用及び高齢者肺炎球菌予防接種用)
  7. 別紙7「不応用の同意書(ヒトパピローマウイルス感染症予防接種)」 (PDF形式; 101KB) 
  8. 別紙8「姫路市B型肝炎定期予防接種申請書兼報告書(接種券未発行者用)」(PDF形式; 151KB)
  9. 別紙9「紛失者用予防接種予診票」(PDF形式; 163KB)

 

「たつの市・揖保郡医師会用」予防接種実施要領(平成29年度)

 

手順書添付書類 

  1. 別紙1「予防接種済証」(PDF形式; 75KB) 
  2. 別紙2「予防接種事故(過誤)報告書」(PDF形式; 167KB)(平成29年5月1日様式変更)
  3. 別紙3「予防接種後副反応報告書」(PDF形式; 362KB)
  4. 別紙4「長期療養が必要な疾患で定期予防接種を受ける機会を逸した予防接種についての申請書」(PDF形式; 133KB)
  5. 別紙5「長期療養が必要な疾患等で定期予防接種を受ける機会を逸した方で予防接種を希望される方へ」(PDF形式; 153KB)
  6. 別紙6「不応用予診票」(PDF形式; 195KB)  (A類予防接種用及び高齢者肺炎球菌予防接種用)
  7. 別紙7「不応用の同意書(ヒトパピローマウイルス感染症予防接種)」 (PDF形式; 101KB) 
  8. 別紙8「姫路市B型肝炎定期予防接種申請書兼報告書(接種券未発行者用)」(PDF形式; 151KB)
  9. 別紙9「紛失者用予防接種予診票」(PDF形式; 163KB) 

 

高齢者肺炎球菌・インフルエンザ予防接種実施時の自己負担免除者の予診票に添付する証明書について

以下のいずれかの書類を予診票に添付し請求してください。 

  1. 保健事業(検診・予防接種)用市民税にかかる証明(確認)書(サンプル(PDF形式; 151KB))
  2. 生活保護証明書
  3. 介護保険料決定通知書又は介護保険負担限度額認定証(サンプル及びコピー方法(PDF形式; 188KB)) 

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