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    請求関連様式

    • 公開日:2016年6月27日
    • 更新日:2024年1月11日
    • ID:1629

    障害福祉サービス等に係る給付費請求に関連する様式についてご案内しています。

    請求関連様式

    現在使用している様式

    • (注5)印については平成30年4月に追加したものです。
    • (注4)印については平成29年4月に追加したものです。
    • (注3)印については平成28年6月に追加したものです。
    • (注2)印については平成27年4月に修正したものです。
    • (注1)印については平成26年4月に追加、修正したものです(「共同生活介護」を削除ほか)。

    介護給付費・訓練等給付費等の請求書、明細書、サービス提供実績記録票を掲載しています。

    地域生活支援給付費等の請求書、明細書、サービス提供実績記録票を掲載しています。

    障害児通所給付費・入所給付費等請求書、明細書、サービス提供実績記録票を掲載しています。

    利用者負担上減額管理結果票、上限額管理事務届出書を掲載しています。

    利用者負担上減額管理の概要を掲載しています。

    入退院・入院時支援報告書、外泊報告書を掲載しています。

    就労継続支援A型の利用時間減算確認シートを掲載しています。

    契約内容報告書の提出及び様式を掲載しています。

    令和5年8月から紙での提出ではなく、電子申請による提出の受付を開始します。

    電子申請による提出が困難な事業者の方については、電子メールでの提出を受付いたします。

    電子による提出についてはこちらから電子申請をしてください。(姫路市オンライン手続きポータルサイト)別ウィンドウで開く

    過誤申立書の申請先及び様式を掲載しています。

    令和5年6月30日をもって紙での過誤申立書の受付を終了します。

    令和5年7月1日より下記サイトからの電子申請のみ受付します。

    過誤申立については、こちらから電子申請をしてください。(姫路市オンライン手続きポータルサイト)別ウィンドウで開く

    分割返還計画表を掲載しています。

    添付ファイル

    支払い口座の登録様式を掲載しています。

    代理受領通知の参考様式を掲載しています。

    添付ファイル

    過去の様式

    介護給付費・訓練等給付費等の請求書、明細書、サービス提供実績記録票を掲載しています。

    • 請求関連様式(平成30年3月提供分までの介護給付費・訓練等給付費等請求書・明細書)(注1)

    地域生活支援給付費等の請求書、明細書、サービス提供実績記録票を掲載しています。

    障害児通所給付費・入所給付費等請求書、明細書、サービス提供実績記録票を掲載しています。

    入退院・入院時支援報告書、外泊報告書を掲載しています。

    契約内容報告書を掲載しています。

    過誤申立書を掲載しています。

    標準担当件数計算書を掲載しています。

    事業運営安定化事業(激変緩和措置)に関する様式

    関連情報

    お問い合わせ

    姫路市役所健康福祉局福祉総務部障害福祉課

    住所: 〒670-8501 姫路市安田四丁目1番地 本庁舎1階

    住所の地図

    電話番号: 079-221-2454 ファクス番号: 079-221-2374

    電話番号のかけ間違いにご注意ください!

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