あしあと
介護保険法における介護サービス事業者等の申請・届出に係る様式についてご案内しています。
随時、様式を見直しますので、申請・届出を行う際には最新の様式で作成してください。
様式一覧
別紙様式1(1) 指定（許可）申請書(エクセル形式、42.24KB)別紙様式1(2) 指定（許可）更新申請書(エクセル形式、27.77KB)別紙様式1(3) 指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書(エクセル形式、30.75KB)別紙様式1(4) 指定を不要とする旨の申出書(エクセル形式、19.87KB)別紙様式1(5) 変更届出書(エクセル形式、22.89KB)別紙様式1(6) 再開届出書(エクセル形式、18.80KB)別紙様式1(7) 廃止・休止届出書(エクセル形式、21.81KB)別紙様式1(8) 指定辞退届出書(エクセル形式、20.71KB)別紙様式1(9) 介護老人保健施設・介護医療院 開設許可事項変更申請書(エクセル形式、20.77KB)別紙様式1(10) 介護老人保健施設・介護医療院 管理者承認申請書(エクセル形式、20.54KB)別紙様式1(11) 介護老人保健施設・介護医療院 広告事項許可申請書(エクセル形式、19.40KB)様式一覧
様式一覧
付表（居宅サービス）一覧
付表1 訪問介護(エクセル形式、26.35KB)付表2 訪問入浴介護(エクセル形式、18.10KB)付表3 訪問看護(エクセル形式、25.12KB)付表4 訪問リハビリテーション(エクセル形式、24.26KB)付表5 居宅療養管理指導(エクセル形式、21.36KB)付表6 通所介護(エクセル形式、46.24KB)付表7 通所リハビリテーション(エクセル形式、31.81KB)付表8-1 短期入所生活介護（単独型）(エクセル形式、31.25KB)付表8-2 短期入所生活介護（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型）(エクセル形式、33.17KB)付表8-3 短期入所生活介護（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型）(エクセル形式、36.18KB)付表9 短期入所療養介護(エクセル形式、36.80KB)付表10 特定施設入居者生活介護(エクセル形式、24.00KB)付表11 福祉用具貸与(エクセル形式、15.27KB)付表12 特定福祉用具販売(エクセル形式、15.14KB)付表13 介護老人福祉施設(エクセル形式、30.96KB)付表14 介護老人保健施設(エクセル形式、36.56KB)付表15 介護医療院(エクセル形式、49.82KB)付表（地域密着型サービス）一覧
付表1 夜間対応型訪問介護 (エクセル形式、22.17KB)付表2-1 認知症対応型通所介護（単独型・併設型）(エクセル形式、42.43KB)付表2-2 認知症対応型通所介護（共用型）(エクセル形式、47.49KB)付表3 小規模多機能型居宅介護(エクセル形式、34.94KB)付表4 認知症対応型共同生活介護(エクセル形式、23.40KB)付表5 地域密着型特定施設入居者生活介護 (エクセル形式、21.77KB)付表6 地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護(エクセル形式、29.54KB)付表7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護(エクセル形式、21.48KB)付表8 複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）(エクセル形式、36.40KB)付表9 地域密着型通所介護(エクセル形式、40.27KB)付表10 居宅介護支援(エクセル形式、17.42KB)付表11 介護予防支援(エクセル形式、17.41KB)添付書類一覧
添付書類1-1 勤務形態一覧表【（総合事業）訪問介護】(エクセル形式、31.38KB)添付書類1-2 勤務形態一覧表【（介護予防）訪問看護】(エクセル形式、30.92KB)添付書類1-3 勤務形態一覧表【（総合事業）通所介護、地域密着型通所介護】(エクセル形式、32.73KB)添付書類1-4 勤務形態一覧表【特別養護老人ホーム・ショートステイ（従来型）】 (エクセル形式、39.16KB)添付書類1-5 勤務形態一覧表【特別養護老人ホーム・ショートステイ（ユニット型）】(エクセル形式、70.53KB)添付書類1-6 勤務形態一覧表【（介護予防）小規模多機能型居宅介護】(エクセル形式、25.24KB)添付書類1-7 勤務形態一覧表【（介護予防）認知症対応型共同生活介護】(エクセル形式、25.12KB)添付書類1-8 勤務形態一覧表【（介護予防）看護小規模多機能型居宅介護】(エクセル形式、28.23KB)添付書類1-9 勤務形態一覧表【居宅介護支援】(エクセル形式、30.39KB)添付書類1-10 勤務形態一覧表【その他のサービス】(エクセル形式、18.89KB)
添付書類2-1 経歴書(ワード形式、17.24KB)添付書類2-2 開設者経歴書（地域密着型用）(ワード形式、16.15KB)添付書類2-3 管理者経歴書（地域密着型用）(ワード形式、14.31KB)添付書類2-4 計画作成担当者経歴書（小規模多機能型居宅介護用）(ワード形式、15.93KB)添付書類2-5 計画作成担当者経歴書（認知症対応型共同生活介護用）(ワード形式、15.77KB)添付書類3 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(エクセル形式、18.48KB)添付書類4 雇用期間証明書(エクセル形式、13.22KB)添付書類4-2 従事証明書（オペレーター）(ワード形式、14.81KB)添付書類5-1 平面図(エクセル形式、12.06KB)
添付書類5-2 平面図（記入例）(PDF形式、176.95KB)添付書類6 居室面積一覧表(エクセル形式、14.59KB)添付書類7 設備・備品等一覧表(ワード形式、12.71KB)添付書類8 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(ワード形式、13.15KB)添付書類9 収支予算書(エクセル形式、18.68KB)添付書類10-1 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地（指定居宅サービス事業者）(エクセル形式、12.69KB)添付書類10-2 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地（指定介護予防サービス事業者）(エクセル形式、13.82KB)添付書類11 夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先(ワード形式、13.03KB)添付書類12 事業所運営推進会議(ワード形式、12.94KB)添付書類12-2 介護医療連携推進会議（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）(ワード形式、14.68KB)添付書類13-1 誓約書・代表者名簿(ワード形式、21.67KB)添付書類13-2 誓約書・管理者名簿(ワード形式、21.95KB)添付書類13関係条文 居宅サービス (ワード形式、39.00KB)添付書類13関係条文 介護予防サービス (ワード形式、38.50KB)添付書類13関係条文 介護老人福祉施設 (ワード形式、30.00KB)添付書類13関係条文 介護老人保健施設 (ワード形式、30.00KB)添付書類13関係条文 介護療養型医療施設 (ワード形式、30.00KB)添付書類13関係条文 介護医療院 (ワード形式、34.50KB)添付書類13関係条文 地域密着型サービス(ワード形式、20.53KB)添付書類13関係条文 介護予防地域密着型サービス(ワード形式、20.17KB)添付書類13関係条文 居宅介護支援 (ワード形式、36.00KB)添付書類13関係条文 介護予防・日常生活支援総合事業 (ワード形式、33.50KB)添付書類14 実務経験証明書（サービス提供責任者）(ワード形式、14.19KB)添付書類16 事業所一覧(ワード形式、13.68KB)添付書類17 被保険者一覧表（市外みなし指定対象者）(エクセル形式、17.90KB)添付書類18 連携訪問看護事業所一覧(ワード形式、16.22KB)添付書類19 一部委託先一覧(ワード形式、16.11KB)添付書類20 随時訪問等サービス委託先（夜間対応型訪問介護）(ワード形式、16.35KB)添付書類21 社会保険等への加入状況について(ワード形式、24.40KB)添付書類22 運営規程（新旧対照表）(エクセル形式、13.07KB)添付書類23 利用者の措置一覧表(エクセル形式、13.17KB)添付書類24 管理者確保のための計画書(ワード形式、18.97KB)添付書類25 有効期限をあわせて更新する旨の申出書(ワード形式、15.78KB)添付書類26 通院等のための乗車又は降車の介助」の算定に係るサービス提供体制等について (エクセル形式、35.50KB)添付書類27 前年度1月当たりの平均利用延べ人員数の算定表（通所介護） (エクセル形式、48.50KB)添付書類27-2 前年度1月当たりの平均利用延べ人員数の算定表（通所リハビリテーション） (エクセル形式、47.50KB)運営規程の記入例一覧
記入例1 運営規程（居宅介護支援） (ワード形式、21.70KB)記入例2 運営規程（訪問介護） (ワード形式、24.44KB)記入例3 運営規程（訪問入浴介護） (ワード形式、26.51KB)記入例4 運営規程（訪問看護）(ワード形式、23.60KB)記入例5 運営規程（訪問リハビリテーション）(ワード形式、26.83KB)記入例6 運営規程（通所介護）(ワード形式、26.89KB)記入例7 運営規程（通所リハビリテーション）(ワード形式、31.75KB)記入例8 運営規程（福祉用具貸与）(ワード形式、29.12KB)記入例9 運営規程（特定福祉用具販売）(ワード形式、24.95KB)記入例10 運営規程（地域密着型通所介護）(ワード形式、27.93KB)記入例11 運営規程（短期入所生活介護）(ワード形式、31.09KB)記入例12 運営規程（認知症対応型共同生活介護）(ワード形式、27.38KB)記入例13 運営規程（介護医療院）(ワード形式、25.23KB)姫路市役所健康福祉局福祉総務部監査指導課
住所: 〒670-8501 姫路市安田四丁目1番地 本庁舎8階
電話番号: 079-221-2387、079-221-2490 ファクス番号: 079-221-2487
電話番号のかけ間違いにご注意ください！
