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あしあと

 

    不妊に悩む方への特定治療支援事業の申請書類

    • 公開日:2016年3月24日
    • 更新日:2021年5月14日
    • ID:3719

    姫路市では、特定不妊治療(体外受精および顕微授精)を受けられたご夫婦に対し、経済的な負担の軽減を図るため、治療に要する費用の一部を助成します。

    令和3年3月より申請書等の様式を変更しましたのでご注意ください。


    申請書類

    (1)申請用紙

    添付ファイル

    • 「日付」の欄には、届出日の日付を記入してください。
    • 「住所」はご夫婦の住所を記入してください。 夫婦の居所が異なる場合に、住所以外の居所を下段に記入してください。

    (2)受診等証明書

    • 指定医療機関の医師に記入してもらってください。
    • 令和3年4月1日以降に実施する特定不妊治療に伴う男性不妊治療については、男性不妊治療に関する指定を受けた医療機関で実施された治療のみが助成の対象です。

    (3)領収書

    • 受診等証明書に記載された治療期間内のもので領収金額と合致するもの。
    • 原本が必要です(医療費控除などで原本が必要な場合は、申し出てください)。

    (4)住民票等

    • 世帯全員のもので、続柄および戸籍の筆頭者の記載のあるもの。
    • マイナンバーの記載のないものにしてください。
    • 同じ年度内(4月1日から翌年3月31日)で2回目以降の申請の場合、記載内容に変更がなければ省略可能です。

    (5)戸籍謄本(抄本)

    • 住民票では夫婦の婚姻関係が確認できない方は必要です(発行から3か月以内のもの)。
    • 事実婚関係の場合は両人分それぞれ必要です。
    • 助成回数をリセットする場合は、戸籍謄本に限ります。

    (6)相手方登録申出書

    振込先口座の登録申出書

    • 振込先を登録するための書類です。過去に口座登録をしたこのとない方、また、前回と住所や口座に変更のある方は提出が必要です。

    (7)事実婚関係に関する申立書

    • 事実婚関係の場合は必要です。

    (8)通帳・印鑑

    • 振込先の登録、確認に必要です。2回目以降の申請の方もご持参ください。

    (9)死産を証明するもの

    • 助成回数をリセットする場合は必要です。

    (1)、(2)、(6)、(7)は保健所1階窓口にもあります。

    (4)、(5)は市役所・駅前市役所・支所・出張所・サービスセンター等で交付しています。(証明書交付に必要な手数料は自己負担になります。)

    配偶者が海外在住など上表の書類が揃わない場合、問い合わせてください。

    申請方法

    必要書類をすべて揃えて、保健所1階申請受付窓口へ提出してください。

    その他

    お問い合わせ

    姫路市役所健康福祉局保健所保健所健康課

    住所: 〒670-8530 姫路市坂田町3番地

    住所の地図

    電話番号: 079-289-1641 ファクス番号: 079-289-0210

    電話番号のかけ間違いにご注意ください!

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