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利用者負担認定に係る提出書類の様式
- 更新日：
- ID:15655
障害福祉サービスの利用者負担認定時に提出していただく様式についてご案内しています。
随時、様式を見直しますので、新たに申請・届出を行う際には新しい様式で作成してください。
申請・届出の種類と様式
共同生活住居契約家賃額一覧(エクセル形式、12.29KB)共同生活援助（グループホーム）入居者に係る特定障害者特別給付費の認定の際にご提出ください。
- 施設利用者工賃等収入額一覧 (エクセル形式、11.88KB)
障害者支援施設入所時の特定障害者特別給付費に係る認定の際にご提出ください。
- 平均単位数及び平均医療費一覧 (エクセル形式、11.97KB)
療養介護サービス利用者に係る利用者負担上限額の認定の際にご提出ください。
お問い合わせ
姫路市役所 健康福祉局 福祉総務部 障害福祉課
住所：〒670-8501 姫路市安田四丁目1番地 本庁舎1階
電話番号: 079-221-2457 ファクス番号: 079-221-2374
E-mail: syogaif@city.himeji.lg.jp