あしあと
障害福祉サービス等に係る給付費請求に関連する様式についてご案内しています。
（注5）印については平成30年4月に追加したものです。
（注4）印については平成29年4月に追加したものです。
（注3）印については平成28年6月に追加したものです。
（注2）印については平成27年4月に修正したものです。
（注1）印については平成26年4月に追加、修正したものです（「共同生活介護」を削除ほか）。
添付ファイル
請求関連様式6・7・8（障害児通所給付費・入所給付費等請求書・明細書・サービス提供実績記録票等）別ウィンドウで開く
（厚生労働省のホームページに移動します。）（注5）
添付ファイル
請求関連様式9（利用者負担上限額管理結果票・負担額一覧表） (エクセル形式、50.75KB)請求関連様式10（障害児通所支援上限額管理結果票、負担額一覧表） (エクセル形式、43.75KB)
請求関連様式11（利用者負担上限額管理事務（変更）届出書） (PDF形式、778.50KB)事業所から、受給者証を添えて、提出お願いします。処理後は、事業所へお送りします。
令和5年6月30日をもって紙での過誤申立書の受付を終了します。
令和5年7月1日より下記サイトからの電子申請のみ受付します。
添付ファイル
添付ファイル
代理受領通知 (エクセル形式、104.50KB)この様式にて利用者に交付する場合は、明細書を添付してください。
代理受領通知 (PDF形式、225.33KB)添付ファイル
請求関連様式（平成30年3月提供分までのサービス提供実績記録票）(注2） (エクセル形式、406.00KB)請求関連様式（平成27年3月提供分までのサービス提供実績記録票） (エクセル形式、2.49MB)請求関連様式（平成26年3月サービス提供分まで介護給付費・訓練等給付費等請求書） (エクセル形式、80.00KB)請求関連様式（平成26年3月サービス提供分まで介護給付費・訓練等給付費等明細書） (エクセル形式、110.50KB)請求関連様式（平成26年3月サービス提供分までサービス提供実績記録票） (エクセル形式、382.00KB)請求関連様式集（平成23年10月サービス提供分以降介護給付費・訓練等給付費明細書） (エクセル形式、129.50KB)請求関連様式集（平成23年9月サービス提供分まで介護給付費・訓練等給付費等請求書等） (エクセル形式、550.00KB)添付ファイル
添付ファイル
平成24年4月、新体系定着支援事業の実施について
事務連絡 (PDF形式、328.97KB)（別添）経営改善計画承認書 (PDF形式、15.07KB)助成額算定シート1（旧支援費施設A） (エクセル形式、57.00KB)助成額算定シート2（旧支援費施設B・相互利用あり） (エクセル形式、83.50KB)助成額算定シート3（旧支援費施設B・相互利用なし） (エクセル形式、70.50KB)助成額算定シート4（GH・CH） (エクセル形式、57.00KB)助成額算定シート5（旧精神障害者社会復帰施設等） (エクセル形式、54.00KB)助成額算定シート6（複数からの移行の場合） (エクセル形式、54.00KB)助成額算定シート7（障害児） (エクセル形式、137.00KB)平成21年4月、事業運営安定化事業および通所サービス等利用促進事業の実施について
事務処理要領 (PDF形式、430.43KB)算定シートの選択方法 (PDF形式、74.14KB)助成額算定シート1（旧支援費施設A） (エクセル形式、49.00KB)助成額算定シート2（旧支援費施設B・相互利用あり） (エクセル形式、73.00KB)助成額算定シート3（旧支援費施設B・相互利用なし） (エクセル形式、62.00KB)助成額算定シート4（GH・CH） (エクセル形式、49.50KB)助成額算定シート5（旧精神社会復帰施設等） (エクセル形式、46.50KB)助成額算定シート6（複数から移行の場合） (エクセル形式、47.00KB)助成額算定シート7（生活介護・施設入所支援の基本報酬の激変緩和措置） (エクセル形式、54.50KB)助成額算定シート8（90％保障・相互利用あり） (エクセル形式、46.50KB)助成額算定シート9（90％保障・相互利用なし） (エクセル形式、49.00KB)姫路市役所健康福祉局保健福祉部障害福祉課
住所: 〒670-8501 姫路市安田四丁目1番地 本庁舎1階
電話番号: 079-221-2454 ファクス番号: 079-221-2374
電話番号のかけ間違いにご注意ください！
過誤処理の概要 (ワード形式、34.00KB)