ダイオキシン類測定結果報告書（ダイオキシン類対策特別措置法）

ダイオキシン類測定結果報告書（ダイオキシン類対策特別措置法）の様式を掲載しています。

ダイオキシン類対策特別措置法に基づく届出をされた方が、排出ガス、排水およびばいじん・焼却灰等中のダイオキシン類の量を測定し、その結果を報告する際に用いる様式です。

届出用紙は下記のPDFファイルかエクセルファイルをダウンロードし、A4縦サイズで印刷してください。

1. 報告書の提出部数は2部（正・副各一部）です。
2. 報告は年一回以上必要です。
3. 手続きの押印廃止等に関しては「環境関係法令に係る届出等の押印見直しについて」 を参考にしてください。

参考として計量証明書、測定時の排出ガスの組成および排出ガス量の確認できるもの（排出ガス測定結果一覧表など）の写しを添付してください。

環境政策室
午前8時35分から午後5時20分まで（土曜日、日曜日、祝日および年末年始を除く）

届出書の作成や提出等を円滑に行えるよう提出前の相談に対応していますので、ご不明な点がありましたら、環境政策室まで問い合わせてください。