後期高齢者医療保険に関する委任状

後期高齢者医療保険の各種申請や給付に関する申請及び受領等を「代理人」に委任する際に必要な書類です。

「代理人」とは、被保険者本人以外で申請・届出・受領等をする人

委任状で申請をされる場合は、申請内容により記入内容や確認書類が異なりますので、事前に必ずお電話でご確認ください。

1. 委任状は、委任者（被保険者本人）が直筆で作成してください。
2. 委任者（被保険者本人）が身体的理由により直筆できない場合は代筆でも可能です。
3. 委任者（被保険者本人）の身分証明（写し）が必要となります。