特定施設設置（使用）届出書（騒音規制法・振動規制法）

特定施設設置（使用）届出書（騒音規制法・振動規制法）の様式を掲載しています。

特定施設設置（使用）届出書は、以下の場合に必要な届出です。

• 設置届：騒音規制法・振動規制法で定められた特定施設を新たに設置する場合
• 使用届：新しく追加された特定施設を設置（工事中を含む）している場合または特定施設を設置（工事中を含む）している事業所の立地する場所が指定地域に指定された場合

届出用紙は下記のPDFファイルかエクセルファイルをダウンロードし、A4縦サイズで印刷してください。

1. 届出書の提出部数は2部（正・副各一部）です。
2. 届出の提出期限は次のとおりです。
   設置届：設置工事着手予定日の30日前まで
   使用届：新たに特定施設となった日から30日以内
3. 本様式は騒音規制法と振動規制法の共通様式ですが、届出に当たっては法律ごとに提出が必要です。
4. 手続きの押印廃止等に関しては「環境関係法令に係る届出等の押印見直しについて」 を参考にしてください。

1. 付近見取り図
2. 施設の配置図
3. 委任状（法人の代表者以外の人が届出者になる場合のみ）

環境政策室
8時35分から17時20分まで（土曜日、日曜日、祝日および年末年始を除く）

届出書の作成や提出等を円滑に行えるよう提出前の相談に対応していますので、施設を新たに設置・変更する場合などは事前に環境政策室まで問い合わせてください。