予防給付および総合事業サービス関連資料・様式

予防給付及び総合事業サービスに関する資料・様式を掲載しています。

介護予防プランの原案作成の委託を受けた事業者の方は、下記に様式と資料をファイルで掲載していますので、ご活用ください。

姫路市総合福祉会館　2階
地域包括支援課　総務担当
電話　079-221-2853

下記の必要書類等を介護保険課（お問い合わせ：079-221-2447）までご送付ください。

• 両面印刷し、裏面の遵守事項をお読みください。
• 令和3年4月より、事業所印及び同意欄における個人印の押印が不要となりました。
• 居宅サービス計画作成依頼届出状況「届出済」か「情報開示申請と同時申請」の一方に必ずチェックを入れてください。
• 提供方法「閲覧のみ」か「写しの交付」の一方に必ずチェックを入れてください。
• 請求対象の資料を特定するため認定日を必ず記入してください。認定結果の出ていないものは請求できません。
• 本人同意欄は必ず本人の同意をとり、自署してもらってください。
• 代筆も可能ですが、その場合は本人が署名できない具体的な理由を記入してください。
• 代筆の場合も「本人署名欄」の記入は必要です。
• 代筆できるのは、ご家族の方か、本人の身の回りの世話をされている方に限らせていただきます。ケアマネジャーの方による代筆は認められません。