居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書

ケアプランを作成依頼または変更したときに届出していただく手続きをご案内しています。

在宅で介護サービスまたは総合事業サービスを利用するには、ケアプランの作成が必要です。居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書は、居宅介護支援事業者または地域包括支援センターにケアプランの作成を依頼し合意したことを市へ届出していただくものです。

• 訪問介護
• 訪問入浴介護
• 訪問看護
• 訪問リハビリテーション
• 福祉用具の貸与
• 通所介護
• 通所リハビリテーション
• 短期入所生活介護
• 短期入所療養介護
• 総合事業訪問介護
• 総合事業訪問生活援助
• 総合事業通所介護

申請書記載例を参考に記入してくだい。
必ず届出書に居宅介護支援事業者または地域包括支援センターによる確認を受けたうえで届出してください。

• 介護保険被保険者証
  要介護認定・要支援認定申請中の場合等は介護保険資格者証を添付してください。

介護保険課、家島事務所、支所、駅前市役所、出張所、サービスセンター、保健福祉サービスセンター
居宅介護支援事業者または地域包括支援センターに提出代行を依頼することもできます。

ケアプランを作成する費用は、全額保険でまかなわれ、自己負担はありません。

施設に入所してサービスを受ける方や、要介護・要支援認定のみを受け在宅でサービスの利用予定がない方は、届出の必要はありません。
届出なく在宅でサービスを利用された場合は、介護費用を全額（10割）支払っていただいた後、市に償還払いの支給申請を行い、9割分の払い戻しを受けることになりますので、届出もれがないようにご注意ください。

介護保険課　給付担当
電話番号　079-221-2449　ファクス番号　079-221-2925