小規模多機能居宅介護（介護予防）事業所用居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書

小規模多機能居宅介護（介護予防）事業所用居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書についてご説明しています。

住みなれた地域での生活を継続するために、身近な生活圏域ごとにサービスの拠点をつくり、通所を中心に利用者の選択に応じて訪問系のサービスや泊まりのサービスを組み合わせて多機能なサービスが提供されます。
居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書は、小規模多機能型居宅介護（介護予防）事業所へ登録したことを届出していただくものです。

申請書記載例を参考に記入してくだい。
必ず届出書に小規模多機能型居宅介護（介護予防）事業者による確認（確認印欄に押印）を受けたうえで届出してください。

介護保険被保険者証
要介護認定・要支援認定申請中の場合等は介護保険資格者証を添付してください。

介護保険課
小規模多機能型居宅介護（介護予防）事業者に提出代行を依頼することもできます。

居宅サービス計画を作成する費用は、全額保険でまかなわれ、自己負担はありません。

届出なくサービスを利用された場合は、介護費用を全額（10割）支払っていただいた後、市に償還払いの支給申請を行い、9割分の払い戻しを受けることになりますので、届出もれがないようにご注意ください。

姫路市では、居宅（介護予防）サービス作成依頼（変更）届出書は、小規模多機能型居宅介護（介護予防）事業所で給付管理票を作成する月に提出してください。

介護保険課　給付担当
電話番号　079-221-2449
ファクス番号　079-221-2925