特定粉じん排出等作業実施届出書（大気汚染防止法）

特定粉じん排出等作業実施届出書（大気汚染防止法）の様式を掲載しています。

特定粉じん排出等作業実施届出書は、大気汚染防止法で定められている特定粉じん排出等作業を実施する場合に必要な届出です。

届出用紙は下記のワードファイルかエクセルファイルをダウンロードし、A4縦サイズで印刷してください。

1. 届出書の提出部数は2部（正・副各一部）です。
2. 届出の提出期限は作業開始の日の14日前までです。
3. 届出義務者は発注者又は自主施工者です。

1. 作業工程表
2. 現場付近の地図
3. 建築物、工作物の配置図
4. 隔離状況および石綿濃度測定地点数がわかる見取図
5. 負圧集じん機設置台数計算書
6. 作業計画書
7. 建材中の石綿分析結果
8. 事前調査結果及び作業方法等の掲示板の写し
   掲示板の写しは下記のエクセルファイルをダウンロードしてください。
   
9. 委任状（発注者又は自主施工者以外の人が届出書を提出する場合）
10. その他必要な書類（特別管理産業廃棄物の処理状況（許可証を含む）等）
    

環境政策室
午前8時35分から午後5時20分まで（土曜日、日曜日、祝日および年末年始を除く）

届出書の作成や提出等を円滑に行えるよう提出前の相談に対応していますので、ご不明な点がありましたら、環境政策室まで問い合わせてください。