水銀排出施設設置（使用・変更）届出書（大気汚染防止法）

水銀排出施設設置（使用・変更）届出書（大気汚染防止法）の様式を掲載しています。

水銀排出施設設置（使用・変更）届出書は、以下の場合に必要な届出です。

• 設置届：水銀排出施設を新たに設置する場合
• 使用届：法改正等で新たに水銀排出施設が追加されたときに既に該当する施設を設置（工事中を含む）している場合
• 変更届：届出を行った水銀排出施設の種類・構造、使用の方法（燃料、原材料の変更）、水銀等の処理の方法を変更する場合

届出用紙は下記のPDFファイルかエクセルファイルをダウンロードし、A4縦サイズで印刷してください。

1. 届出書の提出部数は2部（正・副各一部）です。
2. 届出の提出期限は次のとおりです。
   設置届：設置工事着手予定日の60日前まで
   使用届：法改正等で新たに水銀排出施設となった日から30日以内
   変更届：変更工事着手予定日の60日前まで
3. 手続きの押印廃止等に関しては「環境関係法令に係る届出等の押印見直しについて別ウィンドウで開く」を参考にしてください。

1. 付近見取り図
2. 水銀排出施設および処理施設の設置場所がわかる配置図（工場または事業場の平面図）
3. 水銀排出施設および処理施設の構造概要図（主要寸法を記入したもの）
4. その他必要と認められる書類（届出の計算根拠を示す書類、燃料・原材料等の性状分析表、緊急時連絡先など）
5. 委任状（法人の代表者以外の人が届出者になる場合のみ）

環境政策室
午前8時35分から午後5時20分まで（土曜日、日曜日、祝日および年末年始を除く）

届出書の作成や提出等を円滑に行えるよう提出前の相談に対応していますので、施設を新たに設置・変更する場合などは事前に環境政策室まで問い合わせてください。