指定の申請書（土壌汚染対策法）

指定の申請書（土壌汚染対策法）の様式を掲載しています。

指定の申請書は、土壌汚染対策法第3条第1項本文および第8項、第4条第3項本文並びに第5条第1項の規定の適用を受けない土地（法第4条第2項の規定による土壌汚染状況調査結果の提出があった土地を除く。）について、土壌汚染状況調査を行った結果、土壌の汚染状態が基準に適合しないと場合において、要措置区域または形質変更時要届出区域の指定を受けようとする場合に必要な申請です。

申請用紙は下記のPDFファイルかワードファイルをダウンロードし、A4縦サイズで印刷してください。

土壌汚染状況調査は公正に、かつ法に定める方法により行われている必要があります。

手続きの押印廃止等に関しては「環境関係法令に係る届出等の押印見直しについて」を参考にしてください。

• 申請に係る土地の周辺の地図
• 申請に係る土地の場所を明らかにした図面
• 申請に係る土地の土壌の特定有害物質による汚染状態を明らかにした図面
• 申請者が申請に係る土地の所有者等であることを証する書類
• 申請に係る土地の所有者等全員の当該申請を行うことについての合意書（申請に係る土地に申請者以外の所有者等がいる場合のみ）
  作成例・記入例（PDF形式）
  作成例・記入例（ワード形式）
• 土壌汚染状況調査の結果 

環境政策室
午前8時35分から午後5時20分まで（土曜日、日曜日、祝日および年末年始を除く）
申請書の作成や提出等を円滑に行えるよう提出前の相談に対応していますので、ご不明な点がありましたら、環境政策室まで問い合わせてください。