指定区域（要措置区域または形質変更時要届出区域）関係（土壌汚染対策法）

指定区域（要措置区域または形質変更時要届出区域）関係（土壌汚染対策法）に係る様式を掲載しています。

要措置区域または形質変更時要届出区域（以下「要措置区域等」という。）に指定されると、措置内容の報告や区域内の形質変更等において、事前の届出等が必要になります。

姫路市内の要措置区域等の指定状況については、「土壌汚染対策について」をご覧ください。

下記のPDFファイルかワードファイルをダウンロードし、A4縦サイズで印刷してください

形質変更時要届出区域内における土地の形質を行う場合に必要な届出です。

届出用紙は下記のPDFファイルかワードファイルをダウンロードし、A4縦サイズで印刷してください。

• 土地の形質の変更に着手する日の14日前までに届け出てください。
• 形質変更時要届出区域が指定された際、既に土地の形質の変更に着手している場合は、その指定の日から起算して14日以内に届け出てください。
• 施行方法が法に定める基準に適合しない場合、計画変更命令を行います。
• 手続きの押印廃止等に関しては「環境関係法令に係る届出等の押印見直しについて」を参考にしてください。

• 土地の形質の変更をしようとする場所を明らかにした形質変更時要届出区域の図面
• 土地の形質の変更をしようとする形質変更時要届出区域の状況を明らかにした図面
• 土地の形質の変更の施行方法を明らかにした平面図、立面図および断面図
• 土地の形質の変更の終了後における当該土地の利用の方法を明らかにした図面
• 土地の形質の変更の施行中に地下水汚染の拡大が確認された場合における対応方法を明示した書類
• 事故、災害その他の緊急事態が発生した場合における対応方法を明示した書類
• 土地の形質の変更にあたり、基準不適合土壌、特定有害物質または特定有害物質を含む液体の飛散等の防止措置を明示した書類
• 土地の形質の変更にあたり、基準不適合土壌が当該形質変更時要届出区域内の帯水層に接しないことを明示した書類または帯水層に接する場合は、施行方法が告示（平成31年1月環境省告示第5号）で定める基準に適合することを明示した書類
• 土地の形質の変更を行った後、法第7条第4項の技術的基準に適合する汚染の除去等の措置が講じられた場合と同等以上に人の健康に係る被害が生ずるおそれがないことを明示した書類

以下に該当する場合は、必要に応じて書類を添付してください。

• 土壌汚染状況調査の方法に準じた方法により、当該土壌の汚染状態を明らかにした図面
• 土壌汚染調査の結果

• 当該自然由来等形質変更時要届出区域の汚染状態が専ら自然または専ら当該土地の造成に係る水面埋立てに用いられた土砂に由来するものであることを明らかにした書類
• 当該自然由来等形質変更時要届出区域内の土地の汚染状態を明らかにした図面
• 土地の形質の変更をしようとする者が当該土地の所有者等でない場合にあっては、自然由来等形質変更時要届出区域から搬出された自然由来等土壌を使用することについての当該土地の所有者等の同意書

• 汚染状態を明らかにした図面
• 土壌汚染調査の結果

• 当該土壌の使用に伴い人の健康に係る被害が生ずるおそれがないことを明示した書類

汚染土壌の区域外搬出届出書は要措置区域等内の汚染土壌を当該区域外へ搬出しようとする場合に必要な届出です。届出に係る事項を変更する場合は変更届が必要です。

届出用紙は下記のPDFファイルかワードファイルをダウンロードし、A4縦サイズで印刷してください。

• 汚染土壌の搬出の搬出に着手する日の14日前までに届け出てください。
• 届出した事項を変更しようとする場合には、その14日前までに変更届が必要です。
• 『汚染土壌の運搬に関するガイドライン』を参考にしてください。
• 手続きの押印廃止等に関しては「環境関係法令に係る届出等の押印見直しについて」を参考にしてください。

• 汚染土壌の場所を明らかにした要措置区域等の図面
• 搬出に係る必要事項が記載された使用予定の管理票の写し
• 汚染土壌の運搬の用に供する自動車等の構造を記した書類
• 汚染土壌の運搬の方法を記した書類

以下に該当する場合は、必要に応じて書類を添付してください。

• 詳細調査等により搬出しようとする土壌が第二溶出量基準に適合することが明らかとなった場合は、調査の結果

• 保管施設の構造を記した書類

• 汚染土壌の処理を汚染土壌処理業者に委託したことを証する書類
• 委託先の汚染土壌処理業許可に係る許可証の写し

• 自然由来等土壌を搬出先の土地の形質の変更に自ら使用し、または他人に使用させる場所を明示した図面
• 搬出元および搬出先の土地の汚染状態が規則第65条の2の基準に該当することを証する書類
• 搬出元および搬出先の土地の地質が規則第65条の3の基準に該当することを証する書類
• 搬出元および搬出先の土地の汚染が専ら自然または専ら土地の造成に係る水面埋立てに用いられた土砂に由来するものとして規則第65条の4の要件に該当することを証する書類
• 自然由来等土壌を他人に使用させる場合は、それを証する書類

• 汚染土壌を搬出先の土地の形質の変更に自ら使用し、または他人に使用させる場所を明示した図面
• 搬出元および搬出先が同一の契機の土壌汚染状況調査の結果に基づき指定された要措置区域等であることを示す書類

環境政策室
午前8時35分から午後5時20分まで（土曜日、日曜日、祝日および年末年始を除く）
届出書の作成や提出等を円滑に行えるよう提出前の相談に対応していますので、ご不明な点がありましたら、環境政策室まで問い合わせてください。