国民健康保険料口座振替依頼申請（金融機関用）

国民健康保険料を安心、安全、便利な口座振替で納めることができる申請です。

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• 上面・下面どちらにも記載してください。
• 「納付義務者」の欄には、納付義務者（世帯主）の住所、氏名を記載してください。
• 「国保番号」欄には、国民健康保険証の記号番号か納付書の通知書番号（前7桁）を記載してください。
• 「取扱金融機関」欄には、金融機関名及び支店名を記載してください。
• 「口座番号」欄には、預金金種、及び口座番号を記載してください。
• 「口座名義人」の欄には、口座名義人の氏名、フリガナを記載してください。
• 「連絡先」の欄に、電話番号を記載してください。
• 押印は、「お届け印」欄2ヶ所及び「捨印」欄2ヶ所の合計4か所に押印してください。
  ただし、「お届け印」欄及び捨印欄には、認印ではなく、届出印を押印してください。

下記の最寄りの金融機関をご利用ください。

• 姫路市内に本支店のある銀行、信用金庫、信用組合、労働金庫の全国の各本支店
• 兵庫西農業協同組合の本店及び各支店
• なぎさ信用漁業協同組合連合会の本店及び各支店
• ゆうちょ銀行（ゆうちょ銀行にて指定用紙でお申し込みください。）

口座振替手続日から1から2か月かかります（金融機関により異なります）。開始の際にはお知らせします。

この用紙は、郵便局では使用できませんので、郵便局の自動払込を希望される方は、姫路市内の郵便局窓口に備えつけの指定用紙でお申し込みください。