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    国民健康保険(学)・(遠)被保険者該当・非該当申請書 様式

    • 公開日:2016年2月5日
    • 更新日:2021年8月18日
    • ID:4380

    修学のためや施設入所などにより他の市区町村に住民登録を移すときに、引続き姫路市の国民健康保険証が必要なときの申請用紙です。


    申請用紙

    A4縦サイズで印刷してください


    記入上の注意

    • 「どなたのものですか」の欄には、保険証が必要な方の氏名、性別、生年月日、住民登録地を記載してください。
    • 学生用保険証が必要な場合:「修学のためマル学証が必要になった」にチェックをつけ、学校名、所在地、現在の学年、修学年数、卒業予定年月日を記載してください。
    • 施設入所者用保険証が必要な場合:「施設入所のためマル遠証が必要になった」にチェックをつけ、施設名、所在地を記載してください。
    • 学生用保険証・施設入所者用保険証が不要になった場合:「マル学・マル遠証が不要になった」にチェックをつけてください。
    • 「届出人(世帯主)」の欄には、世帯主の住所、氏名、電話番号を記載してください。
    • 「申請者(世帯主以外の場合)」の欄には、世帯主以外の方が届出される場合のみ、申請者の住所、氏名、世帯主からみた続柄、電話番号を記載してください。
    • 「被保険者番号」の欄には、国民健康保険証の記号番号(7桁)を記載してください。


    必要書類及び受付窓口

    申請の際の必要書類及び受付窓口については、下記よりご確認ください。