国民健康保険資格異動届

国民健康保険に加入するとき、国民健康保険を脱退するとき等に使用する届出用紙です。

A4横サイズで印刷してください。

• 「届出人」の欄には、本人または世帯主の氏名および電話番号を記載します。
• 「現住所」の欄には、住民票上の住所を記載します。
• 「世帯主氏名」の欄には、世帯主の氏名を記載します。
• 異動者欄には、異動者の氏名、生年月日、性別、世帯主からみた続柄、職業等を記載します。

申請の際の必要書類及び受付窓口については、下記よりご確認ください。

• 国民健康保険に加入する場合（職場の健康保険を脱退した場合（退職など））
• 国民健康保険を脱退する場合（職場の健康保険に加入した場合（就職・転職など））