利用者負担認定に係る提出書類の様式

申請・届出の種類と様式

• 共同生活住居契約家賃額証明書 (エクセル形式、11.73KB)

  共同生活援助（グループホーム）入居者の特定障害者特別給付費の認定の際に提出してください。

• 施設利用者工賃等収入額一覧 (エクセル形式、12.47KB)

  障害者施設入所時の特定障害者特別給付費の認定の際に提出してください。

• 平均単位数と平均医療費一覧 (エクセル形式、13.07KB)

  療養介護サービス利用に関する利用者負担額の認定の際に提出してください。