特別養護老人ホーム入所申込に必要な認定調査票（基本調査）の写し交付申請

特別養護老人ホーム入所申込に必要な認定調査票（基本調査）の写し交付申請手続きについてご案内します。

兵庫県の「介護老人福祉施設・入所コーディネートマニュアル」が平成22年4月1日付で改正されたことにより、特別養護老人ホームの入所申込の際に、認定調査票（基本調査）の写しを添付することが必要となりました。介護保険課では、特別養護老人ホームへの入所を希望される方を対象に、認定調査票（基本調査）の写しを提供しています。

• 市役所2階の介護保険課の窓口で申請してください。出先機関（支所等）では交付できません。
• 平成30年4月1日から、特別養護老人ホームの入所に必要な資料の提供に関しては、その複写料を無料とします。これに伴い、様式等が変更されますので、ご注意ください。

申請書記入例を参考に記入してください。

• 要介護1から5の被保険者（以下、「本人」といいます。）
• 本人の配偶者、子、父母、その他現に本人の介護を行う親族
• 本人の法定代理人

• 介護保険被保険者証
  要介護認定・要支援認定申請中の場合等は介護保険資格者証をご持参ください。
• 窓口に来庁されるご家族の身分証明書（マイナンバーカード、運転免許証等）
• 本人の法定代理人が申請する場合は、上記2点の確認書類に加えて、申請者が法定代理人であることを示す書類

姫路市役所2階　介護保険課
出先機関では交付できません。必ず姫路市役所本庁舎までお越しください。

無料。

1部のみ。複数の施設に申込される場合は、交付後に、自身で複写してください。

• 特別養護老人ホームの入所には、原則、要介護3以上であることが必要です。
• 入所申込施設においてこの手続きを代行してもらえる場合がありますので、各施設でお尋ねください。
• 特別養護老人ホームの入所以外の目的で、資料の提供を受けたい場合は、介護保険課認定担当（079-221-2447）までご相談ください。

介護保険課　認定担当
電話番号　079-221-2447
ファクス番号　079-221-2925