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特定施設設置・使用・変更届出書（ダイオキシン類対策特別措置法）
- 更新日：
- ID:3270
特定施設設置・使用・変更届出書（ダイオキシン類対策特別措置法）の様式を掲載しています。
特定施設設置・使用・変更届出書（ダイオキシン類対策特別措置法）
特定施設設置・使用・変更届出書は、以下の場合に必要な届出です。
- 設置届：特定施設を新たに設置する場合
- 使用届：特定施設に指定された際、現にその施設を設置（工事中を含む）している場合
- 変更届：届出を行った特定施設の構造、使用の方法（燃料、原料の変更）、大気基準適用施設の発生ガスの処理の方法（集じん機、煙突の変更等）、水質基準対象施設の汚水または廃液の処理の方法を変更しようとする場合
届出用紙
届出用紙は下記のPDFファイルかエクセルファイルをダウンロードし、A4縦サイズで印刷してください。
特定施設設置・使用・変更届出書 12枚 (PDF形式、298.76KB)
特定施設設置・使用・変更届出書 12枚 (エクセル形式、58.91KB)届出書記入上の注意事項
- 届出書の提出部数は2部（正・副各一部）です。
- 届出の提出期限は次のとおりです。
設置届：設置工事着手予定日の60日前まで
使用届：特定施設に指定された日から30日以内
変更届：変更工事着手予定日の60日前まで - 手続きの押印廃止等に関しては「環境関係法令に係る届出等の押印見直しについて」 を参考にしてください。
必要な添付書類
- 付近見取り図
- 施設の配置図（工場または事業場の平面図）
- 特定施設および発生ガスの処理施設の構造概要図（主要寸法を記入したもの）
- その他必要と認められる書類（届出の計算根拠を示す書類、燃料・原料等の性状分析表など）
- 委任状（法人の代表者以外の人が届出者になる場合のみ）
受付窓口
環境政策室
午前8時35分から午後5時20分まで（土曜日、日曜日、祝日および年末年始を除く）
その他
届出書の作成や提出等を円滑に行えるよう提出前の相談に対応していますので、施設を新たに設置・変更する場合などは事前に環境政策室まで問い合わせてください。