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請求関連様式
- 更新日：
- ID:1629
障害福祉サービス費等の請求に係る書式及び申請先
障害福祉サービス費等の請求に係る書式及び申請先等についてご案内しています。
利用者負担上減額管理結果票、上限額管理事務届出書
利用者負担上限額管理結果票・負担額一覧表 (Excel、50.75KB)- 障害児通所支援上限額管理結果票、負担額一覧表 (Excel、43.75KB)
利用者負担上限額管理事務（変更）届出書 (pdf、778.50KB)事業所から、受給者証を添えて、提出お願いします。処理後は、事業所へお送りします。
利用者負担上減額管理の概要
入退院・入院時支援報告書、外泊報告書
令和6年11月から紙での提出ではなく、電子申請による提出の受付を開始しました。
「入院外泊報告書、外泊・帰宅時報告書」はこちらから電子申請をしてください。（姫路市オンライン手続きポータルサイト）別ウィンドウで開く
契約内容報告書の提出及び様式
令和5年8月から紙での提出ではなく、電子申請による提出の受付を開始しました。
電子申請による提出が困難な事業者の方については、電子メールでの提出を受付いたします。
「契約内容報告書」についてはこちらから電子申請をしてください。（姫路市オンライン手続きポータルサイト）別ウィンドウで開く
代理受領通知の参考様式
- 代理受領通知 (Excel、104.50KB)
この様式にて利用者に交付する場合は、明細書を添付してください。
- 代理受領通知 (pdf、225.33KB)
利用日数に係る特例の適用を受ける場合の利用日数管理票
令和6年11月から紙での提出ではなく、電子申請による提出の受付を開始しました。
「利用日数管理票」についてはこちらから電子申請をしてください。（姫路市オンライン手続きポータルサイト）別ウィンドウで開く
- 利用日数管理票 (Excel、18.14KB)
事前に特例の適用に関する届出（監査指導課への届出）を行ったうえで、毎月の介護給付費等の請求に当たり、当該月の実際の利用日数が「原則の日数」を超える場合は、「利用日数管理票」を提出してください。
事業所間連携加算
提出様式
- 会議録様式（姫路市） (Excel、19.64KB)
こちらの様式を使用してください。
報酬算定構造・サービスコード表等（サービス提供実績記録票等）
報酬算定構造・サービスコード表等別ウィンドウで開く（厚生労働省のホームページに移動します。）
地域生活支援給付費等のサービス提供実績記録票
地域生活支援給付費の支払い口座の登録様式
振込先口座連絡票 (Word、39.00KB)