特定不妊治療に係る先進医療費助成事業の申請書類

先進医療会議において審議中または審議予定の医療技術と併せて実施した特定不妊治療等の治療費の一部を助成する「特定不妊治療に係る先進医療費助成事業」の申請書類をご案内します。

• 申請書は、申請する治療の回数分必要です
• 裏面の内容も確認・同意いただいた上でご記入ください

• 治療を実施した医療機関の主治医が記入します

• 受診等証明書に記載された治療期間内のもので、領収金額と合致するもの
• 医療費控除などで原本が必要な場合は窓口でコピーをとります

• 世帯全員のもの
• 続柄の記載のあるもの
• 戸籍の筆頭者の記載があるもの（外国籍の場合は記載されないため、（5）の書類が必要です）
• 個人番号（マイナンバー）の記載がないもの
• 発行から3か月以内のもの

同じ年度内（4月1日から翌年3月末）の2回目以降の申請で記載内容に変更がない場合

• 発行から3か月以内のもの
• 本籍地の市町村で発行されます

次の（1）から（3）のいずれかに該当する場合、提出が必要です。

1. 住民票では夫婦の婚姻関係が確認できない場合
2. 事実婚関係にある場合（両人分それぞれ必要）
3. 出産により助成回数をリセットする場合（戸籍謄本に限る）

住民票で続柄及び戸籍の筆頭者の記載により夫婦関係が確認できる場合（上記に該当しない場合）

• 過去に口座の登録をしたことがない方、前回申請時から住所や振込口座などに変更がある場合に必要です。（前回申請時と変更がない場合は省略できます）

• 申請者名義の助成金振込口座（銀行名、支店名、口座番号）がわかるもの
• 2回目以降の申請の方もご持参ください

金融機関の届出印でなくても可、スタンプ印は不可

• 事実婚関係の場合は必要です。

助成回数のリセットに該当する方（母子健康手帳の「出産の状態」のページの写し等）

(1)、(2)、(6)、(9）は保健所1階窓口にもあります。

(4)、(5)は市役所・駅前市役所・支所・出張所・サービスセンター等で交付しています。（証明書交付に必要な手数料は自己負担になります。）

配偶者が海外在住など上記の書類が揃わない場合は、問い合わせてください。

必要書類をすべて揃えて、保健所1階申請受付窓口へ提出してください。

詳しくは、特定不妊治療にかかる先進医療費助成事業のページをご覧ください。