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一定の規模以上の土地の形質の変更届出書（土壌汚染対策法）
- 更新日：
- ID:3379
一定の規模以上の土地の形質の変更届出書（土壌汚染対策法）の様式を掲載しています。
一定の規模以上の土地の形質の変更（土壌汚染対策法）
一定の規模以上の土地の形質の変更を行う場合には、都道府県知事（姫路市域にあっては姫路市長）への届出が必要です。『土地の形質の変更』とは、土地の形状を変更する行為全般をいい、いわゆる掘削・盛土等の行為が該当します。届出の土地が土壌汚染のおそれの基準に該当する場合は、調査命令が発出されます。
様式
下記のPDFファイルかワードファイルをダウンロードし、A4縦サイズで印刷してください。
添付ファイル
（様式第六）一定の規模以上の土地の形質の変更届出書 (PDF形式、80.84KB)
（様式第六）一定の規模以上の土地の形質の変更届出書 (ワード形式、36.00KB)一定の規模以上の土地の形質の変更届出書（土壌汚染対策法第4条第1項）
一定の規模以上の土地の形質の変更を行おうとする場合に必要です。
『一定の規模』とは、3,000平方メートルです。
ただし、現に有害物質使用特定施設が設置されている工場または事業場の敷地においては、900平方メートルとなります。（法第3条調査報告済みまたは法第3条第1項ただし書の確認を受けた土地を除く。）「有害物質使用特定施設関係」のページをご確認ください。
届出用紙
届出用紙は下記のPDFファイルかワードファイルをダウンロードし、A4縦サイズで印刷してください。
届出書記入上の注意事項
土地の形質の変更の工事着手日の30日前までに届け出てください。
手続きの押印廃止等に関しては「環境関係法令に係る届出等の押印見直しについて」を参考にしてください。
記載例等については、以下の「届出のしおり」を参考にしてください。
添付ファイル
必要な書類（規則第23条第2項）
- 土地の形質の変更をしようとする場所を明らかにした平面図、立面図および断面図
- 形質の変更に係る土地の登記簿全部事項証明書の写し
- 土地利用履歴調査票
土地利用履歴調査票 (エクセル形式、48.50KB)土壌汚染状況調査結果報告書（土壌汚染対策法第4条第2項、第3項）
法第4条第3項の調査命令を受けた場合に必要な報告です。また、事前に調査を行った場合に、一定の規模以上の土地の形質の変更の届出（法第4条第1項）に併せて調査結果を提出することができます。
届出用紙
届出用紙は下記のPDFファイルかワードファイルをダウンロードし、A4縦サイズで印刷してください。
必要な書類（規則第25条の3第2項または第27条の2第2項）
- 土壌汚染状況調査の対象地の土壌の特定有害物質による汚染状態を明らかにした図面
- 土壌汚染状況調査において最大形質変更深さより1メートルを超える深さの位置について試料採取等の対象としなかった場合は当該試料採取等の対象としなかった深さの位置を明らかにした図面
- 土壌汚染状況調査の結果
受付窓口
環境政策室
午前8時35分から午後5時20分まで（土曜日、日曜日、祝日および年末年始を除く）
届出書の作成や提出等を円滑に行えるよう提出前の相談に対応していますので、ご不明な点がありましたら、環境政策室まで問い合わせてください。