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有害物質使用特定施設関係（土壌汚染対策法）
- 更新日：
- ID:3297
有害物質使用特定施設関係（土壌汚染対策法）に係る様式を掲載しています。
有害物質使用特定施設関係（土壌汚染対策法）
使用が廃止された有害物質使用特定施設に係る工場または事業場の敷地の土地の所有者等は、当該土地の土壌の汚染について調査し、その結果を報告しなければなりません。ただし、土地の利用の方法からみて土壌の特定有害物質による汚染により、人の健康に係る被害が生ずるおそれがないと姫路市長の確認を受けた場合には、調査義務が一時的に免除されます。また、調査義務が一時的に免除されている土地または現に有害物質使用特定施設が設置されている事業場の敷地において900平方メートル以上の土地の形質の変更を行う場合には、届け出が必要です。
『有害物質使用特定施設』とは、水質汚濁防止法第2条第2項の特定施設であって、特定有害物質をその施設において、製造し、使用し、または処理するものです。
様式
下記のPDFファイルかワードファイルをダウンロードし、A4縦サイズで印刷してください。
添付ファイル
（様式第一）土壌汚染状況調査結果報告書 (PDF形式、93.02KB)
（様式第一）土壌汚染状況調査結果報告書 (ワード形式、34.00KB)- （様式第二）特定有害物質の種類の通知申請書 (PDF形式、80.53KB)
- （様式第二）特定有害物質の種類の通知申請書 (ワード形式、32.00KB)
- （様式第三）土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書 (PDF形式、69.97KB)
- （様式第三）土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書 (ワード形式、32.50KB)
- （様式第四）承継届出書 (PDF形式、77.41KB)
- （様式第四）承継届出書 (ワード形式、32.50KB)
- （様式第五）土地利用方法変更届出書 (PDF形式、63.14KB)
- （様式第五）土地利用方法変更届出書 (ワード形式、31.50KB)
- （様式第六）一定の規模以上の土地の形質の変更届出書 (PDF形式、86.25KB)
- （様式第六）一定の規模以上の土地の形質の変更届出書 (ワード形式、35.50KB)
- （様式第七）土壌汚染状況調査結果報告書 (PDF形式、111.69KB)
- （様式第七）土壌汚染状況調査結果報告書 (ワード形式、38.00KB)
土壌汚染状況調査結果報告書1（土壌汚染対策法第3条第1項）
土壌汚染状況調査結果報告書は、使用が廃止された有害物質使用特定施設に係る工場または事業場の敷地の土地において土壌汚染状況調査を行った場合に必要な報告です。
届出用紙
届出用紙は下記のPDFファイルかワードファイルをダウンロードし、A4縦サイズで印刷してください。
届出書記入上の注意事項
有害物質使用特定施設を廃止した日等、調査の義務が生じた日から起算して120日以内に報告が必要です。
手続きの押印廃止等に関しては「環境関係法令に係る届出等の押印見直しについて」を参考にしてください。
必要な書類（規則第2条第3項）
- 土壌汚染状況調査の対象地の土壌の特定有害物質による汚染状態を明らかにした図面
- 土壌汚染状況調査の結果
土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書（土壌汚染対策法第3条第1項）
土壌汚染対策法第3条第1項のただし書の確認申請書は、土壌汚染状況調査の対象地について、予定されている土地の利用方法からみて土壌の特定有害物質による汚染により、人の健康に係る被害が生ずるおそれがない旨の確認を受ける場合に必要な申請です。確認されると、その状態が継続する間に限り、調査義務が一時的に免除されます。
申請用紙
申請用紙は下記のPDFファイルかワードファイルをダウンロードし、A4縦サイズで印刷してください。
届出記入上の注意事項
手続きの押印廃止等に関しては「環境関係法令に係る届出等の押印見直しについて」を参考にしてください。
必要な書類（規則第16条第2項）
- 使用が廃止された有害物質使用特定施設に係る工場または事業場の敷地であった土地およびただし書の確認を受けようとする土地の場所を明らかにした図面
- 使用が廃止された有害物質使用特定施設の設置場所がわかる図面
承継届出書（土壌汚染対策法施行規則第16条第4項）
承継届出書は、土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認を受けた土地について、所有権の譲渡等により土地の所有者等に変更があった場合に必要な届出です。
届出用紙
届出用紙は下記のPDFファイルかワードファイルをダウンロードし、A4縦サイズで印刷してください。
届出書記入上の注意事項
承継があった日から遅滞なく届け出てください。
手続きの押印廃止等に関しては「環境関係法令に係る届出等の押印見直しについて」を参考にしてください。
必要な書類
承継した土地の範囲がわかる図面
土地利用方法変更届出書（土壌汚染対策法第3条第5項）
土地利用方法変更届出書は、土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認を受けた土地について、利用の方法を変更しようとする場合に必要な届出です。
届出用紙
届出用紙は下記のPDFファイルかワードファイルをダウンロードし、A4縦サイズで印刷してください。
届出書記入上の注意事項
土地の利用方法の変更日の事前に届け出てください。
手続きの押印廃止等に関しては「環境関係法令に係る届出等の押印見直しについて」を参考にしてください。
必要な書類（規則第19条第2項）
使用が廃止された有害物質使用特定施設に係る工場または事業場の敷地であった土地およびただし書の確認を受けた土地の場所を明らかにした図面
一定の規模以上の土地の形質の変更届出書1（法第3条第1項ただし書の確認を受けた土地）（土壌汚染対策法第3条第7項）
土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認を受けた土地（土壌調査義務が一時的に免除された土地）において、900平方メートル以上の土地の形質の変更を行おうとする場合に必要な届出です。届出を受けた都道府県知事（姫路市域にあっては姫路市長）は、土地所有者等に調査命令を発出します。
届出用紙
届出用紙は下記のPDFファイルかワードファイルをダウンロードし、A4縦サイズで印刷してください。
届出書記入上の注意事項
必要な書類（規則第21条の2第2項）
土地の形質の変更をしようとする場所を明らかにした平面図、立面図および断面図
一定の規模以上の土地の形質の変更届出書2（現に有害物質使用特定施設が設置されている工場または事業場の土地）（土壌汚染対策法第4条第1項）
現に有害物質使用特定施設が設置されている工場または事業場の敷地（法第3条調査結果報告済または法第3条第1項ただし書の確認を受けた土地を除く。）において、900平方メートル以上の土地の形質の変更を行おうとする場合に必要な届出です。届出の土地が土壌汚染のおそれの基準に該当する場合は、調査命令が発出されます。
届出用紙
届出用紙は下記のPDFファイルかワードファイルをダウンロードし、A4縦サイズで印刷してください。
届出書記入上の注意事項
土地の形質の変更の工事着手日の30日前までに届け出てください。
届出義務者は『土地の形質の変更をしようとする者』です。
手続きの押印廃止等に関しては「環境関係法令に係る届出等の押印見直しについて」を参考にしてください。
必要な書類（規則第23条第2項）
- 土地の形質の変更をしようとする場所を明らかにした平面図、立面図および断面図
- 形質の変更に係る土地の登記簿全部事項証明書の写し
- 土地利用履歴調査票
土地利用履歴調査票 (エクセル形式、48.50KB)土壌汚染状況調査結果報告書2（土壌汚染対策法第3条第8項、法第4条第2項、第3項）
土壌汚染状況調査結果報告書は、法第3条第8項または法第4条第3項の命令に係る土壌汚染状況調査を行った場合に必要な報告です。また、法第3条第1項ただし書の確認を受けていない土地等においては、事前に調査を行った場合に、一定の規模以上の土地の形質の変更の届出（法第4条第1項）に併せて調査結果を提出することができます。
届出用紙
届出用紙は下記のPDFファイルかワードファイルをダウンロードし、A4縦サイズで印刷してください。
届出書記入上の注意
手続きの押印廃止等に関しては「環境関係法令に係る届出等の押印見直しについて」を参考にしてください。
必要な書類（規則第21条の6第2項、第25条の3第2項または第27条の2第2項）
- 土壌汚染状況調査の対象地の土壌の特定有害物質による汚染状態を明らかにした図面
- 土壌汚染状況調査において最大形質変更深さより1メートルを超える深さの位置について試料採取等の対象としなかった場合は、当該試料採取等の対象としなかった深さの位置を明らかにした図面
- 土壌汚染状況調査の結果
受付窓口
環境政策室
午前8時35分から午後5時20分まで（土曜日、日曜日、祝日および年末年始を除く）
届出書の作成や提出等を円滑に行えるよう提出前の相談に対応していますので、ご不明な点がありましたら、環境政策室まで問い合わせてください。