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予防給付および総合事業サービス関連資料・様式
- 更新日：
- ID:6362
予防給付及び総合事業サービスに関する資料・様式を掲載しています。
予防給付及び総合事業サービス
介護予防プランの原案作成の委託を受けた事業者の方は、下記に様式と資料をファイルで掲載していますので、ご活用ください。
介護予防プラン作成様式
添付ファイル
興味・関心チェックシート (エクセル形式、36.50KB)
利用者基本情報把握票 (ワード形式、24.35KB)市内地域包括支援センターから介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント業務委託を受けた事業所向け資料及び様式
添付ファイル
介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント業務フローチャート(PDF形式、186.48KB)お問い合わせ先
姫路市総合福祉会館 2階
地域包括支援課 総務担当
電話 079-221-2853
市外へ転出した方・住所地特例の方の認定関係資料請求について
下記の必要書類等を介護保険課（お問い合わせ：079-221-2447）までご送付ください。
| No. | 種類 | 転出した方 | 住所地特例の方 |
|---|---|---|---|
| 1 | 要介護認定関係資料閲覧等申請書 | 必要 | 必要 |
| 2 | 転出先の被保険者証のコピー（居宅届出済の記載があるもの） | 必要 | 不要 |
| 3 | 返信用封筒 | 必要 | 必要 |
申請書記入上の注意事項
- 両面印刷し、裏面の遵守事項をお読みください。
- 令和3年4月より、事業所印及び同意欄における個人印の押印が不要となりました。
- 居宅サービス計画作成依頼届出状況「届出済」か「情報開示申請と同時申請」の一方に必ずチェックを入れてください。
- 提供方法「閲覧のみ」か「写しの交付」の一方に必ずチェックを入れてください。
- 請求対象の資料を特定するため認定日を必ず記入してください。認定結果の出ていないものは請求できません。
- 本人同意欄は必ず本人の同意をとり、自署してもらってください。
- 代筆も可能ですが、その場合は本人が署名できない具体的な理由を記入してください。
- 代筆の場合も「本人署名欄」の記入は必要です。
- 代筆できるのは、ご家族の方か、本人の身の回りの世話をされている方に限らせていただきます。ケアマネジャーの方による代筆は認められません。
お問い合わせ
姫路市役所 健康福祉局 長寿社会支援部 地域包括支援課
住所: 〒670-8501 姫路市安田三丁目1番地 総合福祉会館2階別ウィンドウで開く
電話番号: 079-221-2451
ファクス番号: 079-240-5890