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国民健康保険資格確認書等交付申請書 様式
- 更新日：
- ID:4403
「国民健康保険証」、「資格確認書」、「資格情報のお知らせ」等をなくしたとき、あるいは汚れたり破れたりして使えなくなったときに再交付をする申請用紙です。
令和6年12月2日以降は健康保険証の新規交付は終了し、マイナ保険証の登録の有無により「資格確認書」または「資格情報のお知らせ」を交付します。
申請用紙
国民健康保険資格確認書等再交付申請書 (PDF形式、181.68KB)A4縦サイズで印刷してください。
記入上の注意
- 「どなたのものが必要ですか」の欄には、資格確認書などが必要な方の氏名、生年月日を記載してください。
- 「必要なもの」の欄には、該当するものにチェックをつけてください。
- 「理由」の欄には、該当するものにチェックをつけてください。
- 「届出人（世帯主）」の欄には、世帯主の住所、氏名、電話番号を記載してください。
- 「申請者（世帯主以外の場合）」の欄には、世帯主以外の方が届出される場合のみ、申請者の住所、氏名、世帯主からみた続柄、電話番号を記載してください。
必要書類及び受付窓口
申請の際の必要書類及び受付窓口については、下記よりご確認ください。
お問い合わせ
姫路市役所 健康福祉局 保健医療部 国民健康保険課 資格賦課担当
住所：〒670-8501 姫路市安田四丁目1番地 本庁舎1階
電話番号: 079-221-2343 ファクス番号: 079-221-2188