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国民健康保険料・簡易所得申告書

  • 更新日:
  • ID:4414

保険料算定の基礎として、前年中所得の簡易申告書を提出していただき、その申告内容を基に保険料を賦課させていただきます。

申請用紙

A4縦サイズで印刷してください

記入上の注意

  • 「国保番号」の欄に、国民健康保険証の記号番号を記入してください。
  • 納付義務者(世帯主)の欄には、納付義務者(世帯主)の氏名、電話番号、住民票上の住所、納付義務者(世帯主)の生年月日を記入してください。
  • 申告する年の1月から12月までの1年間の収入について記入してください。
  • 申告対象の方それぞれについて、収入があった方は「あり」を、なかった方は「なし」を選択してください。
  • 雇用保険・傷病手当・児童手当・児童扶養手当等、非課税所得のみの方や、国外収入のみの方も、「なし」を選択してください。
  • 「あり」を選択された方は、右の年間収入状況欄の該当する収入について〇印を付し、その金額を記入してください。
  • 給与収入があった方は、「ア 給与収入」の欄に年間給与収入金額(税金等が差し引かれる前の総支給金額)を記入してください。なお、給与を2か所以上の勤務先から得ていた場合は、その合計額をお書きください。
  • 年金収入があった方は、「イ 年金収入」の欄の該当する年金に○印を付し、年間の年金収入金額をご記入ください。なお、遺族年金、障害年金は非課税ですので、その金額は記入不要です。
  • 営業、農業、不動産等その他の所得があった方は、「ウ その他の所得」の欄の該当する所得に○印を付し、合計額を記入してください。
  • 退職所得については、保険料の算定に使用しませんので記入不要です。

受付窓口

  • 国民健康保険課資格賦課担当、地域事務所、支所(飾磨支所を除く)、出張所、サービスセンター
    午前8時35分から午後5時20分まで(土曜日、日曜日、祝日及び年末年始を除く)
  • 飾磨支所
    午前8時35分から午後7時30分まで(12月31日から翌年1月3日を除く)
  • 駅前市役所
    午前10時00分から午後7時30分まで(元日を除く)