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国民健康保険療養費支給申請（兼移送費請求）
- 更新日：
- ID:4410
マイナ保険証等を使わずに診療を受けたとき、または医師の指示によりコルセットなどを作ったとき、医療機関でいったん全額自己負担をしたときに、審査決定された額が払い戻しされる申請です。
申請用紙
国民健康保険療養費支給申請書 (pdf、183.66KB)A4縦サイズで印刷してください
記入上の注意
- 「被保険者番号」の欄には、「資格確認書」または「資格情報のお知らせ」の番号を記載してください。
- 「被保険者氏名」の欄には、患者の氏名、性別、および生年月日を記載してください。
- 「申請者」の欄には、申請日、世帯主の住民票上の住所、氏名、および電話番号を記載してください。
- 「個人番号」の欄には、マイナンバーの番号を記載してください。（空白でも申請可）
- 「口座振替」欄には、世帯主名義の金融機関名、支店名、預金種別、口座番号、および口座名義人を記載してください。
- 療養費支給申請書は、受診者ごと、診療月ごと、医療機関ごとに1枚必要です。
必要な添付書類
お問い合わせ
姫路市 健康福祉局 保健医療部 国民健康保険課 給付担当
住所: 〒670-8501 姫路市安田四丁目1番地 本庁舎1階別ウィンドウで開く
電話番号: 050-1784-0673
ファクス番号: 079-221-2188