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特定不妊治療に係る先進医療費助成事業の申請書類
- 更新日：
- ID:23840
着床前胚染色体異数性検査（PGT-A）または着床前胚染色体構造異常検査（PGT-SR）と併せて実施した特定不妊治療等の治療費の一部を助成する「特定不妊治療に係る先進医療費助成事業」の申請書類をご案内します。
申請書類
(1)、(2)、(5)、(9）は保健所1階窓口にもあります。
(4)、(8)は市役所・駅前市役所・支所・出張所・サービスセンター等で交付しています。（証明書交付に必要な手数料は自己負担になります。）
配偶者が海外在住など上記の書類が揃わない場合は、問い合わせてください。
（1）申請書
姫路市特定不妊治療等に係る先進医療費助成事業申請書 (pdf、318.87KB)A4縦サイズ（両面）で印刷してください
- 申請書は、申請する治療の回数分必要です
- 裏面の内容も確認・同意いただいた上でご記入ください
（2）受診等証明書
- 特定不妊治療等に係る先進医療費助成事業受診等証明書 （PGT-AまたはPGT-SR用） (pdf、153.67KB)
A4縦サイズ（両面）で印刷してください。
治療を実施した医療機関の主治医が記入します
（3）領収書及び診療（請求）明細書
- 受診等証明書に記載された治療期間内のもので、領収金額と合致するもの
- 医療費控除などで原本が必要な場合は窓口でコピーをとります
（4）住民票等
- 世帯全員のもの
- 続柄の記載のあるもの
- 戸籍の筆頭者の記載があるもの（外国籍の場合は記載されないため、（5）の書類が必要です）
- 個人番号（マイナンバー）の記載がないもの
- 発行から3か月以内のもの
書類を省略できる条件
同じ年度内（4月1日から翌年3月末）の2回目以降の申請で記載内容に変更がない場合
（5）相手方登録申出書
- 相手方登録申出書 (pdf、236.79KB)
振込先口座の登録申出書です。
- 相手方登録申出書記入例 (pdf、251.10KB)
相手方登録申出書の記入例です。
過去に口座の登録をしたことがない方、前回申請時から住所や振込口座などに変更がある場合に必要です。（前回申請時と変更がない場合は省略できます）
（6）口座情報がわかるもの
- 申請者名義の助成金振込口座（銀行名、支店名、口座番号）がわかるもの
- 2回目以降の申請の方もご持参ください
（7）印鑑
印鑑は認印で可
（8）戸籍謄本（抄本）
- 発行から3か月以内のもの
- 本籍地の市町村で発行されます
提出が必要な方
次のいずれかに該当する場合、提出が必要です。
- 住民票では夫婦の婚姻関係が確認できない場合
- 事実婚関係にある場合（両人分それぞれ必要）
- 出産により助成回数をリセットする場合（戸籍謄本に限る）
書類を省略できる条件
住民票で続柄及び戸籍の筆頭者の記載により夫婦関係が確認できる場合（上記に該当しない場合）
（9）事実婚関係に関する申立書
- 事実婚関係の場合は必要です。
（10）死産を証明するもの
助成回数のリセットに該当する方（母子健康手帳の「出産の状態」のページの写し等）
申請方法
必要書類をすべて揃えて、保健所1階申請受付窓口へ提出してください。
午前9時から午後5時まで（土曜日・日曜日・祝日・年始年末は除く）
その他
詳しくは、特定不妊治療にかかる先進医療費助成事業のページをご覧ください。
お問い合わせ
姫路市 健康福祉局 保健所 保健所健康課
住所: 〒670-8530 姫路市坂田町3番地 中央保健センター3階別ウィンドウで開く
電話番号: 079-289-1641
ファクス番号: 079-289-0210