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福祉医療 第三者行為
- 更新日：
- ID:7852
福祉医療費助成制度における第三者行為の届出について説明します。
概要
交通事故等第三者の行為によって病気やけがをした場合に、マイナ保険証等（注釈1）と福祉医療費受給者証を使って医療機関等で治療を受けるときは、加入する健康保険（姫路市国民健康保険に加入の場合は姫路市国民健康保険課）と姫路市福祉総務課福祉医療担当に届出が必要です。治療終了後、加害者の任意保険会社等に福祉医療担当から求償します。
（注釈1）マイナ保険証、または資格確認書等
届出に必要なもの
- 第三者行為による傷病届
- 交通事故証明書（警察署で発行されます。損害保険会社による原本証明印のあるコピーでも可）
- 事故発生状況報告書
- 福祉医療費の求償に係る委任状兼同意書
- 損害賠償金納付誓約書（加害者に記入いただく書類です）
- 人身事故証明書入手不能理由書（人身事故扱いの交通事故証明書が入手できない場合に必要です）
様式
- 健康保険と福祉医療で様式が異なりますので、必ず下記の様式で届出してください。
- 様式はPDFとExcel及びWordの2種類がありますが届出の内容は同じです。
1．第三者行為による傷病届 (pdf、136.12KB)Excel及びWord
1．第三者行為による傷病届 (Excel、47.00KB)
3．福祉医療費の求償に係る委任状兼同意書 (Word、17.61KB)注意事項
- 郵送で届出する場合は、第三者行為による傷病届等届出に必要なものをすべて提出してください。ファクスでの届出は受付できません。
- メールで届出する際は、届出に必要なものを添付の上、2週間以内にすべての原本を別途郵送してください。メールでの届出のみでは、受付完了となりません。
受付窓口
福祉総務課（福祉医療担当）
お問い合わせ
姫路市役所 健康福祉局 福祉総務部 福祉総務課
住所: 〒670-8501 姫路市安田四丁目1番地 本庁舎1階
電話番号: 079-221-2307 ファクス番号: 079-221-2188