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障害福祉サービス等の指定申請書・届出書等の様式集
- 更新日：
- ID:23784
ページ内目次
指定申請等に必要な書類一覧
障害者総合支援法関係
障害福祉サービス事業等様式一覧
1 障害者総合支援法関係
(1) 指定申請書
(2) 更新申請書
送付表及び更新申請書等
(3) 変更申請書・変更届出書
様式第1号の5及び様式第2号
様式第1号の5 指定障害福祉サービス事業所、指定障害者支援施設 指定変更申請書 (Word、106.00KB)生活介護または就労継続支援（A型、B型）事業所が定員を変更する際に提出してください。
様式第2号 変更届出書 (Excel、43.50KB)
(4) 付表
付表1から17
- 付表1 居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護事業所の指定に係る記載事項 (Excel、44.00KB)
- 付表2 療養介護事業所の指定に係る記載事項 (Excel、50.00KB)
- 付表3 生活介護事業所の指定に係る記載事項 (Excel、55.00KB)
- 付表4 短期入所事業所の指定に係る記載事項 (Excel、55.50KB)
- 付表5 重度障害者等包括支援事業所の指定に係る記載事項 (Excel、50.50KB)
- 付表7 共同生活援助事業所（グループホーム）の指定に係る記載事項 (Excel、57.50KB)
- 付表8 障害者支援施設の指定に係る記載事項 (Excel、52.00KB)
- 付表9 自立訓練（機能訓練）事業所の指定に係る記載事項 (Excel、54.50KB)
- 付表10 自立訓練（生活訓練）事業所の指定に係る記載事項 (Excel、53.50KB)
- 付表11 就労移行支援事業の指定に係る記載事項 (Excel、52.00KB)
- 付表12 就労継続支援事業の指定に係る記載事項 (Excel、52.00KB)
- 付表13 指定障害福祉サービス事業所に係る多機能型による事業を実施する場合の記載事項 (Excel、77.00KB)
- 付表14 指定一般相談支援事業所の指定に係る記載事項 (Excel、62.00KB)
- 付表15 指定特定相談支援事業所および指定障害児相談支援事業所の指定に係る記載事項 (Excel、63.00KB)
- 付表16-1、2 指定就労定着支援事業所の指定に係る記載事項、一般就労移行実績 (Excel、58.00KB)
- 付表17 自立生活援助事業所の指定に係る記載事項 (Excel、44.00KB)
(5) 添付書類
添付書類1から19
- 添付書類1 従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表・前年度平均平均利用者数算定シート (Excel、165.00KB)
添付書類1補足資料 前年度平均利用者数の算定（考え方）について (pdf、216.15KB)前年度平均利用者数を算定する際に、必ず確認してください。
- 添付書類2 組織体制図 (Excel、49.50KB)
- 添付書類3 経歴書 (Excel、81.50KB)
- 添付書類4 研修受講誓約書 (Excel、47.50KB)
- 添付書類5 実務経験証明書 (Excel、17.43KB)
- 添付書類6 平面図 (Excel、31.50KB)
- 添付書類7 居室等面積一覧 (Excel、49.00KB)
- 添付書類8 設備・備品等一覧 (Excel、45.00KB)
- 添付書類9 苦情解決措置の概要 (Excel、68.00KB)
- 添付書類10 主たる対象者特定の理由 (Excel、47.50KB)
- 添付書類11-1 誓約書（障害福祉サービス） (Excel、36.50KB)
- 添付書類11-1 条文 (pdf、122.77KB)
必ずお読みください。
- 添付書類11-2 誓約書（障害者支援施設） (Excel、33.00KB)
- 添付書類11-2 条文 (pdf、102.08KB)
必ずお読みください。
- 添付書類11-3 誓約書（一般相談支援） (Excel、33.00KB)
- 添付書類11-3 条文 (pdf、124.75KB)
必ずお読みください。
- 添付書類11-4 誓約書（特定相談支援） (Excel、33.00KB)
- 添付書類11-4 条文 (pdf、123.98KB)
必ずお読みください。
- 添付書類11-5 誓約書（障害児相談支援） (Excel、33.00KB)
- 添付書類11-5 条文 (pdf、123.13KB)
必ずお読みください。
- 添付書類12 協力医療機関との契約の内容 (Excel、47.50KB)
- 添付書類13 指定障害者支援施設等との連携体制の概要 (Excel、49.00KB)
- 添付書類14 「通院等乗降介助」の算定に係るサービス提供体制について (Excel、40.00KB)
- 添付書類15 重度訪問介護の指定に係る申出について (Excel、34.50KB)
- 添付書類16 地域住民等との交流機会の確保について (Excel、38.00KB)
- 添付書類17 社会保険および労働保険への加入状況にかかる確認票 (Word、41.00KB)
- (参考）社会保険（厚生年金・健康保険）への加入手続きはお済みですか（事業者向けパンフレット） (pdf、340.65KB)
- 添付書類19 建築基準法に関する確認書 (Word、36.50KB)
(6) 介護給付費等算定に係る体制等に関する届出（加算届）
令和6年度報酬改定に係る基本報酬、加算の届出一覧の確認について
加算届（様式第5号及び別紙1は必須です。別紙2から65は必要に応じて添付してください。）
- 様式第5号「介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書」 (Word、71.00KB)
- 別紙1 介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表 (Excel、244.06KB)
- 別紙2の1から4 特定事業所加算（居宅系） (Excel、180.00KB)
- 別紙3-1 人員配置体制加算（生活介護）（令和6年4月1日改定）(Excel、41.50KB)
- 別紙3-2 人員配置体制加算（共同生活援助）（R7年3月27日改定） (Excel、143.82KB)
- 別紙4 生活介護利用者の状況(Excel、48.50KB)
- 別紙5 福祉専門職員配置等加算（共生型短期入所以外）（令和6年4月1日改定）(Excel、47.50KB)
- 別紙6 福祉専門職員配置等加算（共生型短期入所） (Excel、33.00KB)
- 別紙7の1から2 視覚・聴覚言語障害者支援体制加算（令和6年4月1日改定）(Excel、27.06KB)
- 別紙8 リハビリテーション加算(Excel、25.50KB)
- 【厚労省通知】「リハビリテーションマネジメントの基本的考え方並びに加算に関する事務処理手順例及び様式例の提示について」の一部改正について (pdf、486.99KB)
- 別紙9 食事提供体制加算 (Excel、59.00KB)
- 別紙10 延長支援加算(Excel、22.50KB)
- 別紙11 送迎加算 (Excel、30.00KB)
- 別紙12 重度障害者支援加算（生介）（令和6年4月12日改定）(Excel、16.89KB)
- 別紙13 就労移行支援体制加算 (Excel、17.53KB)
- 別紙14の1,2 医療連携体制加算(7)(9) (Excel、25.41KB)
- 別紙15 重度障害者支援加算（短期入所）（令和6年4月12日改定）(Excel、15.76KB)
- 別紙16 夜勤職員配置体制加算（入所） (Excel、23.00KB)
- 別紙17 重度障害者支援加算（入所）（令和6年4月12日改定）(Excel、16.91KB)
- 別紙18 夜間看護体制加算（入所）（令和6年4月1日改定）(Excel、37.00KB)
- 別紙19の1,2 地域生活移行個別支援特別加算(Excel、44.00KB)
- 別紙20 栄養士配置加算・減算、栄養マネジメント加算(Excel、27.50KB)
- 【厚労省通知】栄養マネジメント加算、経口移行加算、経口維持加算、口腔衛生管理体制加算及び口腔衛生管理加算に関する事務処理手順及び様式例について (pdf、676.62KB)
- 様式例 (Excel、94.42KB)
- 別紙21 標準利用期間超過減算 (Excel、27.00KB)
- 別紙22 社会生活支援特別加算 (Excel、42.50KB)
- 別紙23 短期滞在加算、精神障害者退院支援施設加算(Excel、60.50KB)
- 別紙24 常勤看護職員等配置加算、看護職員配置加算、福祉型強化短期入所サービス費（令和6年4月1日改定）(Excel、40.50KB)
- 別紙25 精神障害者地域移行特別加算(Excel、37.00KB)
- 別紙26 強度行動障害者地域移行特別加算(Excel、47.50KB)
- 別紙27 個別計画訓練支援加算(Excel、32.50KB)
- 別紙28 地域生活移行支援加算、通勤者生活支援加算(Excel、27.50KB)
- 別紙29の1,2 夜間支援体制加算（共同生活援助・宿泊自立）(Excel、76.84KB)
- 別紙30の1から4 就労移行支援基本報酬算定区分 (Excel、57.56KB)
- 別紙31 就労定着支援体制加算 (Excel、56.00KB)
- 別紙32 就労支援関係研修修了加算 (Excel、38.00KB)
- 別紙33 移行準備支援体制加算(Excel、28.00KB)
- 別紙34 就労継続支援A型基本報酬算定区分・算定シート（令和6年4月1日改定） (Excel、77.62KB)
- 別紙35の1,2 重度者支援体制加算（通所）(Excel、24.96KB)
- 別紙36 賃金向上達成指導員配置加算 (Excel、30.00KB)
- 別紙37の1から3 就労継続A型利用者負担減免にかかる届出 (Word、30.50KB)
- 別紙38 就労継続支援B型基本報酬算定区分・算定シート（令和6年4月1日改定）(Excel、56.50KB)
- 別紙39-1 目標工賃達成指導員配置加算（令和6年4月1日改定）(Excel、70.50KB)
- 別紙39-2 目標工賃達成加算（令和6年6月27日改定）(Excel、27.27KB)
- 別紙40の1から3 就労定着支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書(Excel、44.50KB)
- 別紙41 就労定着実績体制加算(Excel、25.23KB)
- 別紙42 共同生活援助にかかる体制(Excel、79.00KB)
- 別紙43 重度障害者支援加算（共同生活援助）（令和6年4月12日改定）(Excel、20.95KB)
- 別紙44 通勤者生活支援加算（共同生活援助） (Excel、26.00KB)
- 別紙45 夜勤職員加配加算(Excel、35.50KB)
- 別紙47 地域移行支援サービス費（1）（2） (Excel、16.11KB)
- 別紙48-1,2機能強化型（継続）サービス利用支援費・機能強化型（継続）障害児支援利用援助費に関する届出書（令和6年4月1日改定） (Excel、533.19KB)
- 別紙49 体制加算届出様式（相談支援事業所）（令和6年11月5日改定） (Excel、22.63KB)
- 別紙50 サービス管理責任者配置等加算(Excel、31.50KB)
- 別紙51 利用日数に係る特例の適用を受ける通所施設に係る（変更）届出書 (Excel、64.00KB)
- 別紙53 医師未配置減算に関する届出書 (Excel、29.00KB)
- 別紙54-1 ピアサポート体制加算（令和6年4月1日改定） (Excel、19.72KB)
- 別紙54-2 ピアサポート実施加算（令和6年4月1日改定） (Excel、35.93KB)
- 別紙55 医療的ケア対応支援加算（共同生活援助） (Excel、16.78KB)
- 別紙56 強度行動障害者体験利用加算（共同生活援助）(Excel、18.01KB)
- 別紙57 居住支援連携体制加算(Excel、14.47KB)
- 別紙58 主任相談支援支援専門員配置加算（令和6年4月1日改定） (Excel、20.31KB)
- 別紙59 口腔衛生管理体制加算 (Excel、12.58KB)
- 様式例 (Excel、94.42KB)
- 別紙60 医療型短期入所に関する届出書(Excel、34.00KB)
- 別紙61 職場適応援助者養成研修修了者配置体制加算 (Excel、12.03KB)
- 別紙62 入浴支援加算に関する届出書（令和6年4月1日改定）(Excel、15.97KB)
- 別紙63 地域移行支援体制加算に関する届出書（令和6年4月1日改定）(Excel、16.60KB)
- 別紙64 高次脳機能障害者支援体制加算（令和6年4月1日改定）(Excel、19.11KB)
- 別紙65 障害者支援施設等感染対策向上加算（令和6年4月1日改定） (Excel、77.36KB)
加算に係る参考様式（標準様式）
- 参考様式(Excel、134.23KB)
加算に係る参考様式（標準様式）を掲載しています。指定権者から求めがあった場合に、提出することができるようにしてください。
(7) 廃止・休止・再開届等
様式第3号及び第4号
- 様式第3号 廃止・休止・再開届(Excel、49.50KB)
- 様式第4号 指定辞退届出書(Excel、35.50KB)
障害者支援施設（入所施設）が指定を辞退する際に提出してください。
2 障害児通所支援関係
(1) 指定申請書
(2) 更新申請書
(3) 変更申請書・変更届出書
様式第1号の6及び第2号の2
- 様式第1号の6 障害児通所支援指定変更申請書(Excel、47.00KB)
障害児通所支援事業所の定員を変更する場合に提出してください。
- 様式第2号の2 指定障害児通所支援事業者変更届出書 (Excel、35.00KB)
(4) 付表
付表1から7
- 付表1 児童発達支援事業所（福祉型児童発達支援センターであるものに限る）の指定に係る記載事項(Excel、47.00KB)
- 付表2 児童発達支援事業所（児童発達支援センターであるものを除く）の指定に係る記載事項 (Excel、52.00KB)
- 付表3 医療型児童発達支援事業所の指定に係る記載事項 (Excel、45.50KB)
- 付表4 放課後等デイサービス事業所の指定に係る記載事項(Excel、44.00KB)
- 付表5 保育所等訪問支援事業所の指定に係る記載事項 (Excel、41.00KB)
- 付表6 居宅訪問型児童発達支援事業所の指定に係る記載事項 (Excel、40.50KB)
- 付表7 障害児通所支援事業所に係る多機能型による事業を実施する場合の記載事項（総括表） (Excel、66.50KB)
(5) 添付書類
参考様式1から9
- 参考様式1 平面図(Excel、22.00KB)
- 参考様式1別紙 居室面積等一覧表(Excel、30.00KB)
- 参考様式2 備品・設備等一覧表 (Excel、29.50KB)
- 参考様式3 経歴書(Excel、33.00KB)
- 参考様式4 障害児またはその保護者からの苦情を解決するために講ずる措置の概要(Excel、39.00KB)
- 参考様式5 従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表(Excel、52.91KB)
- 参考様式5別紙 組織体制図(Excel、40.50KB)
- 参考様式6 実務経験証明書(Excel、17.46KB)
- 参考様式7 誓約書 (Excel、19.30KB)
- 参考様式7 条文 (pdf、164.90KB)
- 参考様式8 協力医療機関、協力歯科医療機関との契約の内容(Excel、47.50KB)
- 参考様式9 建築基準法に関する確認書(Word、35.50KB)
- 社会保険および労働保険への加入状況にかかる確認票 (Word、40.50KB)
- （参考）社会保険（厚生年金・健康保険）への加入手続きはお済みですか（事業者向けパンフレット） (pdf、340.65KB)
- 研修受講誓約書 (Excel、47.50KB)
- 児童福祉施設の設置認可申請書（市町以外の者が設置する場合） (Word、25.50KB)
- 児童福祉施設設置届出書（市町が設置する場合） (Word、24.00KB)
- （参考）障害児通所支援事業における運営に際しての主な留意事項 (pdf、282.73KB)
(6) 障害児通所給付費算定に係る体制等に関する届出（加算届）
令和6年度報酬改定に係る基本報酬、加算の届出一覧の確認について
- 報酬改定に係る基本報酬、加算の届出一覧（令和6年4月2日暫定版）(Excel、20.33KB)
提出書類欄の各加算専用様式（別紙）は随時ホームページで公表します。各様式名の末尾に「令和6年4月1日改定」とあるものは報酬改定により新たに作成又は変更を行った様式になります。
加算届（様式第6号及び6号の別紙は必須、別紙1から13は必要に応じて添付）
- 様式第6号 障害児（通所）給付費算定に係る体制等に関する届出書(Excel、43.00KB)
- 様式第6号の別紙 障害児通所給付費の算定に係る体制状況一覧 (Excel、132.22KB)
- 別紙1の1から3 基本報酬算定区分に関する届出書(Excel、26.01KB)
- 別紙2 福祉専門職員配置等加算に関する届出書(Excel、38.50KB)
- 別紙3-1 児童指導員等加配加算（令和6年4月1日改定）(Excel、15.58KB)
- 別紙3-2 専門的支援体制加算（令和6年4月1日改定）(Excel、13.71KB)
- 別紙3-3 専門的支援実施加算（令和6年4月1日改定）(Excel、13.51KB)
- 別紙4 栄養士配置加算及び栄養マネジメント加算に関する届出書(Excel、36.00KB)
- 別紙5 看護職員加配加算に関する届出書(Excel、24.13KB)
- 別紙6 強度行動障害児支援加算（令和6年4月1日改定）(Excel、20.71KB)
- 別紙7 送迎加算に関する届出書（重症心身障害児）(Excel、39.00KB)
- 別紙8 特別支援加算体制届出書エクセル形式、35.50KB)
- 別紙9 延長支援加算体制届出書（令和6年4月1日改定）(Excel、12.78KB)
- 別紙10 訪問支援員に関する届出書（訪問支援員特別加算・多職種連携加算・ケアニーズ対応加算）（令和6年4月1日改定） (Excel、13.41KB)
- 別紙11 保育職員加配加算に関する届出書(Excel、18.55KB)
- 別紙12 食事提供加算（令和6年4月1日改定）(Excel、17.74KB)
- 別紙13 入浴支援加算（令和6年4月1日改定）(Excel、14.25KB)
- 別紙14 共生型サービス体制強化加算・共生型サービス医療的ケア児支援加算（令和6年4月1日改定）(Excel、15.66KB)
- 別紙15 個別サポート加算（1）に関する届出書（令和6年4月1日改定）(Excel、14.77KB)
- 別紙16 視覚・聴覚・言語機能障害児支援加算に関する届出書（令和6年4月1日改定）(Excel、27.50KB)
- 別紙17 人工内耳装用児支援加算に関する届出書（令和6年4月1日改定）(Excel、18.93KB)
- 別紙18 中核機能強化加算・中核機能強化事業所加算に関する届出書（令和6年4月1日改定）(Excel、15.42KB)
(7) 廃止・休止・再開届
3 業務管理体制整備に関する届出
様式第1号から第4号
- 第1号様式(Word、54.00KB)
（新規）（障害福祉サービス、一般・特定相談支援）
- 第2号様式(Word、52.50KB)
（新規）（障害児通所支援、障害児相談支援）
- 第3号様式(Word、33.00KB)
（変更）（障害福祉サービス、一般・特定相談支援）
- 第4号様式(Word、32.00KB)
（変更）（障害児通所支援、障害児相談支援）
4 障害福祉サービス事業等の届出
事業廃止（休止）の時
5 福祉・介護職員等処遇改善加算等の計画書・届出
既に処遇改善加算を算定しており、従前の加算区分から変更がない場合と新規に処遇改善加算を算定する場合又は加算区分を変更する場合では、書類の提出方法や期限が異なります。詳しくは処遇改善加算等に関する届出のページをご確認ください。
福祉・介護職員等処遇改善加算の計画書
福祉・介護職員等処遇改善加算等の様式 該当する事業所のみ提出
- 別紙様式4 変更届出書 (Excel、29.21KB)
申請時の内容（法人情報、事業所情報、就業規則、キャリアパス区分等）に変更があった事業者は届出を行ってください。
- 別紙様式5 特別な事情に係る届出書 (Excel、35.36KB)
事業の継続を図るために、対象職員の賃金水準を引き下げた上で賃金改善を行う場合に届け出てください。
6 地域生活支援サービス
〔地域生活支援事業〕指定申請等の各種手続きのページをご覧ください。（障害福祉課のページに移動します。）
7 その他の届出（電話番号・ファクス番号・電子メールアドレスの変更）
変更届出書
- 電話番号・ファクス番号・Eメールアドレス変更届出書(Excel、32.00KB)
変更届出書はファクス又は電子メールで提出してください
手続き等に関する問い合わせ先
姫路市健康福祉局監査指導課
事業所指定担当（本庁舎8階）
電話 079-221-2497 ファクス 079-221-2487