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［介護サービス事業者］届出書類様式一覧
- 更新日：
- ID:2905
ページ内目次
届出書類様式一覧について
介護保険法における介護サービス事業者等の申請・届出に係る様式についてご案内しています。
随時、様式を見直しますので、申請・届出を行う際には最新の様式で作成してください。
別紙様式（居宅サービス、介護保険施設、介護予防サービス）
別紙様式1(1) 指定（許可）申請書(Excel、42.24KB)- 別紙様式1(2) 指定（許可）更新申請書(Excel、27.77KB)
- 別紙様式1(3) 指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書(Excel、30.75KB)
- 別紙様式1(4) 指定を不要とする旨の申出書(Excel、19.87KB)
- 別紙様式1(5) 変更届出書(Excel、22.89KB)
- 別紙様式1(6) 再開届出書(Excel、18.80KB)
- 別紙様式1(7) 廃止・休止届出書 (Excel、21.81KB)
「廃止・休止する年月日」は「最終営業日」を記入してください。
- 別紙様式1(8) 指定辞退届出書(Excel、20.71KB)
- 別紙様式1(9) 介護老人保健施設・介護医療院 開設許可事項変更申請書(Excel、20.77KB)
- 別紙様式1(10) 介護老人保健施設・介護医療院 管理者承認申請書(Excel、20.54KB)
- 別紙様式1(11) 介護老人保健施設・介護医療院 広告事項許可申請書(Excel、19.40KB)
別紙様式（地域密着型サービス、地域密着型介護予防サービス、居宅介護支援、介護予防支援）
別紙様式（総合事業）
付表（居宅サービス、介護保険施設、介護予防サービス）
- 付表1 訪問介護(Excel、26.35KB)
- 付表2 訪問入浴介護(Excel、18.10KB)
- 付表3 訪問看護(Excel、25.12KB)
- 付表4 訪問リハビリテーション(Excel、24.26KB)
- 付表5 居宅療養管理指導(Excel、21.36KB)
- 付表6 通所介護(Excel、46.24KB)
- 付表7 通所リハビリテーション(Excel、31.81KB)
- 付表8-1 短期入所生活介護（単独型）(Excel、31.25KB)
- 付表8-2 短期入所生活介護（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型）(Excel、33.17KB)
- 付表8-3 短期入所生活介護（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型）(Excel、36.18KB)
- 付表9 短期入所療養介護(Excel、36.80KB)
- 付表10 特定施設入居者生活介護(Excel、24.00KB)
- 付表11 福祉用具貸与(Excel、15.27KB)
- 付表12 特定福祉用具販売(Excel、15.14KB)
- 付表13 介護老人福祉施設(Excel、30.96KB)
- 付表14 介護老人保健施設(Excel、36.56KB)
- 付表15 介護医療院(Excel、49.82KB)
付表（地域密着型サービス、地域密着型介護予防サービス、居宅介護支援、介護予防支援）
- 付表1 夜間対応型訪問介護 (Excel、22.17KB)
- 付表2-1 認知症対応型通所介護（単独型・併設型）(Excel、42.43KB)
- 付表2-2 認知症対応型通所介護（共用型）(Excel、47.49KB)
- 付表3 小規模多機能型居宅介護(Excel、34.94KB)
- 付表4 認知症対応型共同生活介護(Excel、23.40KB)
- 付表5 地域密着型特定施設入居者生活介護 (Excel、21.77KB)
- 付表6 地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護(Excel、29.54KB)
- 付表7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護(Excel、21.48KB)
- 付表8 複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）(Excel、36.40KB)
- 付表9 地域密着型通所介護(Excel、40.27KB)
- 付表10 居宅介護支援(Excel、17.42KB)
- 付表11 介護予防支援(Excel、17.41KB)
付表（総合事業）
標準様式（居宅サービス、介護保険施設、介護予防サービス）
- 標準様式1-1 勤務形態一覧表（訪問介護）(Excel、107.63KB)
- 標準様式1-2 勤務形態一覧表（訪問入浴介護）(Excel、84.13KB)
- 標準様式1-3 勤務形態一覧表（訪問看護）(Excel、102.48KB)
- 標準様式1-4 勤務形態一覧表（通所介護）(Excel、304.97KB)
- 標準様式1-5 勤務形態一覧表（通所リハビリテーション）(Excel、301.70KB)
- 標準様式1-6 勤務形態一覧表（特定施設入居者生活介護）(Excel、196.84KB)
- 標準様式1-7 勤務形態一覧表（福祉用具貸与）(Excel、102.53KB)
- 標準様式1-8 勤務形態一覧表（介護老人福祉施設）(Excel、319.67KB)
- 標準様式1-9 勤務形態一覧表（介護老人保健施設）(Excel、319.22KB)
- 標準様式1-10 勤務形態一覧表（介護医療院）(Excel、325.64KB)
- 標準様式1-11 勤務形態一覧表（汎用）(Excel、135.20KB)
- 標準様式2 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称等(Excel、13.68KB)
- 標準様式3 平面図(Excel、12.20KB)
- 標準様式4 設備・備品等一覧表(Excel、13.97KB)
- 標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Excel、11.43KB)
- 標準様式6 誓約書(Excel、27.46KB)
- 標準様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(Excel、10.85KB)
- 標準様式1-1 勤務形態一覧表（訪問介護）(Excel、107.63KB)
標準様式（地域密着型サービス、地域密着型介護予防サービス、居宅介護支援、介護予防支援）
- 標準様式1-1 勤務形態一覧表（夜間対応型訪問介護）(Excel、177.27KB)
- 標準様式1-2 勤務形態一覧表（認知症対応型通所介護）(Excel、303.94KB)
- 標準様式1-3 勤務形態一覧表（小規模多機能型居宅介護）(Excel、218.24KB)
- 標準様式1-4 勤務形態一覧表（認知症対応型共同生活介護）(Excel、217.49KB)
- 標準様式1-5 勤務形態一覧表（地域密着型特定施設入居者生活介護）(Excel、196.92KB)
- 標準様式1-6 勤務形態一覧表（地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護）(Excel、320.09KB)
- 標準様式1-7 勤務形態一覧表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）(Excel、189.59KB)
- 標準様式1-8 勤務形態一覧表（複合型サービス）(Excel、219.74KB)
看護小規模多機能型居宅介護
- 標準様式1-9 勤務形態一覧表（地域密着型通所介護）(Excel、305.85KB)
- 標準様式1-10 勤務形態一覧表（療養通所）(Excel、290.75KB)
- 標準様式1-11 勤務形態一覧表（居宅介護支援）(Excel、102.32KB)
- 標準様式1-12 勤務形態一覧表（汎用）(Excel、134.95KB)
- 標準様式2 経歴書(Excel、16.75KB)
- 標準様式3 平面図(Excel、12.11KB)
- 標準様式4 設備等一覧表(Excel、13.14KB)
- 標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Excel、11.46KB)
- 標準様式6 誓約書(Excel、25.02KB)
- 標準様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(Excel、10.89KB)
標準様式（総合事業）
その他添付書類
その他添付書類1 経歴書(Word、17.47KB)- その他添付書類2 開設者経歴書(Word、16.10KB)
- その他添付書類3 管理者経歴書(Word、14.29KB)
- その他添付書類4 計画作成担当者経歴書（小規模多機能型居宅介護）(Word、15.91KB)
- その他添付書類5 計画作成担当者経歴書（認知症対応型共同生活介護）(Word、15.74KB)
- その他添付書類6 雇用期間証明書(Excel、13.22KB)
- その他添付書類7 従事証明書（オペレーター）(Word、14.80KB)
- その他添付書類8 居室面積一覧表(Excel、14.59KB)
- その他添付書類9 収支予算書(Excel、18.05KB)
- その他添付書類10 夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先(Word、13.29KB)
- その他添付書類11 運営推進会議(Word、12.99KB)
- その他添付書類12 介護・医療連携推進会議(Word、14.71KB)
- その他添付書類13 実務経験証明書（サービス提供責任者）(Word、14.18KB)
- その他添付書類14 事業所一覧(Word、13.73KB)
- その他添付書類15 被保険者一覧表(Excel、17.83KB)
- その他添付書類16 連携する訪問看護事業所一覧(Word、16.40KB)
- その他添付書類17 一部委託先事業所一覧(Word、16.05KB)
- その他添付書類18 一部サービスの委託先事業所(Word、16.33KB)
- その他添付書類19 「社会保険」及び「労働保険」への加入状況にかかる確認(Word、24.63KB)
- その他添付書類20 運営規程（新旧対照表）(Excel、13.15KB)
- その他添付書類21 利用者の措置一覧表(Excel、13.15KB)
- その他添付書類22 管理者確保のための計画書(Word、21.19KB)
- その他添付書類23 有効期限をあわせて更新する旨の申出書(Word、18.14KB)
- その他添付書類24 「通院等のための乗車又は降車の介助」の算定に係るサービス提供体制等について(Excel、16.65KB)
- その他添付書類25 事業所規模の届出（通所介護）(Excel、20.88KB)
- その他添付書類26 事業所規模の届出（通所リハビリテーション）(Excel、20.48KB)
- その他添付書類27 大規模型事業所（特例）計算シート(xlsm、29.49KB)
業務管理体制の整備に係る届出書類
業務管理体制の整備に係る届出書類については、以下のリンク先を参照してください。
リンク先：［介護保険］業務管理体制整備に関する届出
老人福祉法関係の届出書類
老人福祉法に基づく届出書類については、以下のリンク先を参照してください。
リンク先：老人福祉法関係の届出
運営規程の記入例
- 記入例1 運営規程（居宅介護支援） (Word、21.70KB)
- 記入例2 運営規程（居宅介護支援・介護予防支援） (Word、25.85KB)
- 記入例3 運営規程（訪問介護） (Word、25.09KB)
- 記入例4 運営規程（訪問入浴介護） (Word、27.24KB)
- 記入例5 運営規程（訪問看護） (Word、24.28KB)
- 記入例6 運営規程（訪問リハビリテーション） (Word、27.65KB)
- 記入例7 運営規程（通所介護） (Word、27.45KB)
- 記入例8 運営規程（通所リハビリテーション） (Word、32.30KB)
- 記入例9 運営規程（福祉用具貸与） (Word、27.17KB)
- 記入例10 運営規程（特定福祉用具販売） (Word、25.57KB)
- 記入例11 運営規程（地域密着型通所介護） (Word、28.09KB)
- 記入例12 運営規程（短期入所生活介護） (Word、31.41KB)
- 記入例13 運営規程（認知症対応型共同生活介護） (Word、28.34KB)
- 記入例14 運営規程（介護医療院） (Word、26.17KB)