[介護サービス事業者]届出書類様式一覧
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- ID:2905
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届出書類様式一覧について
介護保険法における介護サービス事業者等の申請・届出に係る様式についてご案内しています。
随時、様式を見直しますので、申請・届出を行う際には最新の様式で作成してください。

別紙様式(居宅サービス、介護保険施設、介護予防サービス)
別紙様式1(1) 指定(許可)申請書(エクセル形式、42.24KB)
別紙様式1(2) 指定(許可)更新申請書(エクセル形式、27.77KB)
別紙様式1(3) 指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書(エクセル形式、30.75KB)
別紙様式1(4) 指定を不要とする旨の申出書(エクセル形式、19.87KB)
別紙様式1(5) 変更届出書(エクセル形式、22.89KB)
別紙様式1(6) 再開届出書(エクセル形式、18.80KB)
別紙様式1(7) 廃止・休止届出書 (エクセル形式、21.81KB)
「廃止・休止する年月日」は「最終営業日」を記入してください。
別紙様式1(8) 指定辞退届出書(エクセル形式、20.71KB)
別紙様式1(9) 介護老人保健施設・介護医療院 開設許可事項変更申請書(エクセル形式、20.77KB)
別紙様式1(10) 介護老人保健施設・介護医療院 管理者承認申請書(エクセル形式、20.54KB)
別紙様式1(11) 介護老人保健施設・介護医療院 広告事項許可申請書(エクセル形式、19.40KB)

別紙様式(地域密着型サービス、地域密着型介護予防サービス、居宅介護支援、介護予防支援)

別紙様式(総合事業)

付表(居宅サービス、介護保険施設、介護予防サービス)
付表1 訪問介護(エクセル形式、26.35KB)
付表2 訪問入浴介護(エクセル形式、18.10KB)
付表3 訪問看護(エクセル形式、25.12KB)
付表4 訪問リハビリテーション(エクセル形式、24.26KB)
付表5 居宅療養管理指導(エクセル形式、21.36KB)
付表6 通所介護(エクセル形式、46.24KB)
付表7 通所リハビリテーション(エクセル形式、31.81KB)
付表8-1 短期入所生活介護(単独型)(エクセル形式、31.25KB)
付表8-2 短期入所生活介護(空床利用型・本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型)(エクセル形式、33.17KB)
付表8-3 短期入所生活介護(空床利用型・本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型)(エクセル形式、36.18KB)
付表9 短期入所療養介護(エクセル形式、36.80KB)
付表10 特定施設入居者生活介護(エクセル形式、24.00KB)
付表11 福祉用具貸与(エクセル形式、15.27KB)
付表12 特定福祉用具販売(エクセル形式、15.14KB)
付表13 介護老人福祉施設(エクセル形式、30.96KB)
付表14 介護老人保健施設(エクセル形式、36.56KB)
付表15 介護医療院(エクセル形式、49.82KB)

付表(地域密着型サービス、地域密着型介護予防サービス、居宅介護支援、介護予防支援)
付表1 夜間対応型訪問介護 (エクセル形式、22.17KB)
付表2-1 認知症対応型通所介護(単独型・併設型)(エクセル形式、42.43KB)
付表2-2 認知症対応型通所介護(共用型)(エクセル形式、47.49KB)
付表3 小規模多機能型居宅介護(エクセル形式、34.94KB)
付表4 認知症対応型共同生活介護(エクセル形式、23.40KB)
付表5 地域密着型特定施設入居者生活介護 (エクセル形式、21.77KB)
付表6 地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護(エクセル形式、29.54KB)
付表7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護(エクセル形式、21.48KB)
付表8 複合型サービス(看護小規模多機能型居宅介護)(エクセル形式、36.40KB)
付表9 地域密着型通所介護(エクセル形式、40.27KB)
付表10 居宅介護支援(エクセル形式、17.42KB)
付表11 介護予防支援(エクセル形式、17.41KB)

付表(総合事業)

標準様式(居宅サービス、介護保険施設、介護予防サービス)
標準様式1-1 勤務形態一覧表(訪問介護)(エクセル形式、107.63KB)
標準様式1-2 勤務形態一覧表(訪問入浴介護)(エクセル形式、84.13KB)
標準様式1-3 勤務形態一覧表(訪問看護)(エクセル形式、102.48KB)
標準様式1-4 勤務形態一覧表(通所介護)(エクセル形式、304.97KB)
標準様式1-5 勤務形態一覧表(通所リハビリテーション)(エクセル形式、301.70KB)
標準様式1-6 勤務形態一覧表(特定施設入居者生活介護)(エクセル形式、196.84KB)
標準様式1-7 勤務形態一覧表(福祉用具貸与)(エクセル形式、102.53KB)
標準様式1-8 勤務形態一覧表(介護老人福祉施設)(エクセル形式、319.67KB)
標準様式1-9 勤務形態一覧表(介護老人保健施設)(エクセル形式、319.22KB)
標準様式1-10 勤務形態一覧表(介護医療院)(エクセル形式、325.64KB)
標準様式1-11 勤務形態一覧表(汎用)(エクセル形式、135.20KB)
標準様式2 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称等(エクセル形式、13.68KB)
標準様式3 平面図(エクセル形式、12.20KB)
標準様式4 設備・備品等一覧表(エクセル形式、13.97KB)
標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(エクセル形式、11.43KB)
標準様式6 誓約書(エクセル形式、27.46KB)
標準様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(エクセル形式、10.85KB)
標準様式1-1 勤務形態一覧表(訪問介護)(エクセル形式、107.63KB)

標準様式(地域密着型サービス、地域密着型介護予防サービス、居宅介護支援、介護予防支援)
標準様式1-1 勤務形態一覧表(夜間対応型訪問介護)(エクセル形式、177.27KB)
標準様式1-2 勤務形態一覧表(認知症対応型通所介護)(エクセル形式、303.94KB)
標準様式1-3 勤務形態一覧表(小規模多機能型居宅介護)(エクセル形式、218.24KB)
標準様式1-4 勤務形態一覧表(認知症対応型共同生活介護)(エクセル形式、217.49KB)
標準様式1-5 勤務形態一覧表(地域密着型特定施設入居者生活介護)(エクセル形式、196.92KB)
標準様式1-6 勤務形態一覧表(地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護)(エクセル形式、320.09KB)
標準様式1-7 勤務形態一覧表(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)(エクセル形式、189.59KB)
標準様式1-8 勤務形態一覧表(複合型サービス)(エクセル形式、219.74KB)
看護小規模多機能型居宅介護
標準様式1-9 勤務形態一覧表(地域密着型通所介護)(エクセル形式、305.85KB)
標準様式1-10 勤務形態一覧表(療養通所)(エクセル形式、290.75KB)
標準様式1-11 勤務形態一覧表(居宅介護支援)(エクセル形式、102.32KB)
標準様式1-12 勤務形態一覧表(汎用)(エクセル形式、134.95KB)
標準様式2 経歴書(エクセル形式、16.75KB)
標準様式3 平面図(エクセル形式、12.11KB)
標準様式4 設備等一覧表(エクセル形式、13.14KB)
標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(エクセル形式、11.46KB)
標準様式6 誓約書(エクセル形式、25.02KB)
標準様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(エクセル形式、10.89KB)

標準様式(総合事業)

その他添付書類
その他添付書類1 経歴書(ワード形式、17.47KB)
その他添付書類2 開設者経歴書(ワード形式、16.10KB)
その他添付書類3 管理者経歴書(ワード形式、14.29KB)
その他添付書類4 計画作成担当者経歴書(小規模多機能型居宅介護)(ワード形式、15.91KB)
その他添付書類5 計画作成担当者経歴書(認知症対応型共同生活介護)(ワード形式、15.74KB)
その他添付書類6 雇用期間証明書(エクセル形式、13.22KB)
その他添付書類7 従事証明書(オペレーター)(ワード形式、14.80KB)
その他添付書類8 居室面積一覧表(エクセル形式、14.59KB)
その他添付書類9 収支予算書(エクセル形式、18.05KB)
その他添付書類10 夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先(ワード形式、13.29KB)
その他添付書類11 運営推進会議(ワード形式、12.99KB)
その他添付書類12 介護・医療連携推進会議(ワード形式、14.71KB)
その他添付書類13 実務経験証明書(サービス提供責任者)(ワード形式、14.18KB)
その他添付書類14 事業所一覧(ワード形式、13.73KB)
その他添付書類15 被保険者一覧表(エクセル形式、17.83KB)
その他添付書類16 連携する訪問看護事業所一覧(ワード形式、16.40KB)
その他添付書類17 一部委託先事業所一覧(ワード形式、16.05KB)
その他添付書類18 一部サービスの委託先事業所(ワード形式、16.33KB)
その他添付書類19 「社会保険」及び「労働保険」への加入状況にかかる確認(ワード形式、24.63KB)
その他添付書類20 運営規程(新旧対照表)(エクセル形式、13.15KB)
その他添付書類21 利用者の措置一覧表(エクセル形式、13.15KB)
その他添付書類22 管理者確保のための計画書(ワード形式、21.19KB)
その他添付書類23 有効期限をあわせて更新する旨の申出書(ワード形式、18.14KB)
その他添付書類24 「通院等のための乗車又は降車の介助」の算定に係るサービス提供体制等について(エクセル形式、16.65KB)
その他添付書類25 事業所規模の届出(通所介護)(エクセル形式、20.88KB)
その他添付書類26 事業所規模の届出(通所リハビリテーション)(エクセル形式、20.48KB)
その他添付書類27 大規模型事業所(特例)計算シート(XLSM形式、29.49KB)

業務管理体制の整備に係る届出書類
業務管理体制の整備に係る届出書類については、以下のリンク先を参照してください。
リンク先:[介護保険]業務管理体制整備に関する届出

老人福祉法関係の届出書類
老人福祉法に基づく届出書類については、以下のリンク先を参照してください。
リンク先:老人福祉法関係の届出

運営規程の記入例
記入例1 運営規程(居宅介護支援) (ワード形式、21.70KB)
記入例2 運営規程(訪問介護) (ワード形式、24.44KB)
記入例3 運営規程(訪問入浴介護) (ワード形式、26.51KB)
記入例4 運営規程(訪問看護)(ワード形式、23.60KB)
記入例5 運営規程(訪問リハビリテーション)(ワード形式、26.83KB)
記入例6 運営規程(通所介護)(ワード形式、26.89KB)
記入例7 運営規程(通所リハビリテーション)(ワード形式、31.75KB)
記入例8 運営規程(福祉用具貸与)(ワード形式、29.12KB)
記入例9 運営規程(特定福祉用具販売)(ワード形式、24.95KB)
記入例10 運営規程(地域密着型通所介護)(ワード形式、27.93KB)
記入例11 運営規程(短期入所生活介護)(ワード形式、31.09KB)
記入例12 運営規程(認知症対応型共同生活介護)(ワード形式、27.38KB)
記入例13 運営規程(介護医療院)(ワード形式、25.23KB)
